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ELCC 2016 e as novidades em oncologia torácica

Eldsamira_OK_NET_OK.jpgA Conferência Europeia de Câncer de Pulmão (ELCC 2016), que aconteceu entre os dias 13 e 16 de abril em Genebra, Suíça, apresentou avanços importantes na oncologia torácica, com destaque para a imunoterapia, inibição oncogene e novos recursos diagnósticos. Eldsamira Mascarenhas (foto), oncologista do Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB), do Grupo Oncoclínicas, e membro do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT) comenta os highlights do evento com exclusividade para o Onconews.

Por Eldsamira Mascarenhas
 
Um grande problema na prática clínica atual é lidar com a resistência aos inibidores de tirosina-cinases (TKI). Aproximadamente 60% da resistência ocorre pela mutação do T790m. O osimertinib é um inibidor irreversível da tirosino-cinases que vai atuar seletivamente na mutação T790m, exon 19 e 20.
 
A utilização da droga em pacientes portadores de T790m, após tratamento com TKI, já foi aprovada pelo FDA. Na ELCC 2016 foi apresentado um trabalho que demonstrou que quando utilizado em primeira linha (60 pacientes), foi encontrada uma taxa de resposta de 77%, com mediana de sobrevida livre de progressão de 19,3 meses. Vale ressaltar a pequena presença de efeitos adversos. 1
 
Esses números surpreendem quando fazemos uma correlação com os estudos em primeira linha com TKI em portadores de mutação. Algumas questões deverão ser respondidas com os futuros estudos. Por exemplo, que mudanças biológicas o osimertinib causará e qual será o mecanismo de resistência mais frequente? Além disso, qual o melhor TKI para utilizar em primeira linha? Deveremos deixar reservado o osimertinib para segunda linha pós resistência ou utilizá-lo logo na primeira linha? Os futuros estudos irão nos responder.
 
O papel do osimertinib também foi avaliou em outro estudo, dessa vez em portadores de mutação que já haviam utilizado TKI. O trabalho reuniu 474 pacientes, de duas análises, evidenciando uma taxa de resposta de 71% e 66% e SLP de 9,7 meses e 11 meses, em cada uma das análises.2 Novamente, fazendo um paralelo ao que temos disponível atualmente para tratamento em segunda linha (quimioterapia), esses dados nos trazem possivelmente para um novo cenário no tratamento no câncer de pulmão.
 
Na nossa rotina diária no consultório, estamos cada vez mais nos deparando com situações difíceis em que o paciente tem uma lesão pulmonar suspeita, mas apresenta múltiplas comorbidades que limitam a investigação e posterior tratamento. Com o advento da SBRT, aumentou a discussão se devemos ou não biopsiar. Um estudo interessante reuniu dados do SEER (banco de dados americano) no período entre 2004 e 2012 de pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão inicial (estadio I), incluídos aqueles pacientes acima de 18 anos que foram submetidos à radioterapia como tratamento. Foram excluídos pacientes submetidos à cirurgia, com tumores >5cm, diagnóstico prévio de câncer, ou que tinham menos de 1 mês de seguimento.
 
No total foram incluídos 7050 pacientes. Destes, 6399 (91%) receberam diagnóstico patológico e 651 (9%) tiveram diagnóstico clínico. A média de idade foi 75 anos, com seguimento médio de 17 meses. 58% eram T1, e existiu uma maior propensão para receber diagnóstico clínico quando T1 (P<0,001), tumor medindo 0 a 1,9 (P<0,001) e lobo superior (p =0,007).  Na análise multivariada, o diagnóstico clínico foi associado com um aumento significativo de sobrevida câncer especifica quando comparado com o diagnóstico patológico: 74,1 vs 63,1%, respectivamente. O padrão foi repetido com 5 anos (48,8 vs 38,1).3
 
Isso levou a um questionamento dos autores em relação á possibilidade de pacientes com possíveis patologias benignas estarem sendo tratados de forma exagerada, o que nos leva a uma reflexão importante sobre a seleção de pacientes para tratamento, que deve ser realizada de forma adequada e consciente.
 
O evento também contou com dois trabalhos interessantes em mesotelioma. Um deles sugere que a idade isolada não deve ser um critério de exclusão para a realização de decorticação pleural em idosos, mas um pré-operatório mais rigoroso de status linfonodal e análise para quimioterapia adjuvante ou consideração de quimioterapia neoadjuvante são recomendados.
 
Foram coletados dados de pacientes submetidos a decorticação pleural sendo comparado dados clínicos, patológicos, e sobrevida de pacientes >70 anos com <70 anos. Ao todo, 282 pacientes foram analisados: 28% (79) tinham acima de 70 anos. 
 
Uma proporção mais alta de pacientes idosos mereceu cuidados pós-operatórios em UTI (5,4% vs 16,8% p 0,004) e desenvolvimento de fibrilação atrial (14,4% vs 24,7% p 0,0051). Não houve diferença no tempo de permanência no hospital, nem diferença de mortalidade hospitalar ou 90 dias.4
 
Outro estudo com mesotelioma mostrou resultados esperançosos de CRS-207 (Listeria monocytogenes que expressa o antígeno mesotelina, ativando imunidade inata e adaptativa), que associado à quimioterapia (pemetrexede e cisplatina), foi bem tolerado, evidenciando taxa de resposta 59% e sobrevida livre de progressão de 8,5 meses.5
 
Os resultados de imunoterapia causam expectativa, com muitas questões sendo levantandas. Uma delas é da possibilidade de associação de imunoterapia a TKI, levando a uma possível resposta sustentada. Outra questão é se teríamos toxicidades somadas que dificultariam o uso.
 
Alguns estudos têm sido feitos com esse propósito. A associação de durvalumb e gefitinib foi avaliada num estudo de fase I. Houve uma taxa de resposta ao tratamento acima de 75%, mas também um número significativo de eventos adversos maiores ou iguais a grau 3. A despeito da toxicidade, os autores acreditam que devem ser feitos esforços para avançar os estudos.6
 
Outra combinação foi de durvalumab com osimetinib, que analisou 34 pacientes e mostrou uma taxa de pneumonite de 38% (bem acima da observada quando as drogas foram utilizadas isoladamente).7
 
A combinação até o momento com TKI, mostrou-se realmente mais eficaz, porém também mais tóxica. Devemos aguardar dados de estudos que estão em andamento.
 
Muitos outros trabalhos interessantes foram apresentados, como a atualização do CHECKMATE 017 e CHECKMATE 063, confirmando a eficácia do nivolumabe em pacientes com carcinoma escamoso, platino refratários, além de dados demonstrando benefício da biópsia líquida para definição de tratamento.
 
Existe um enorme número de estudos em andamento em câncer de pulmão, o que nos deixa a perspectiva de dias melhores no tratamento da oncologia torácica.
 
Referências:

1 - Osimertinib as first-line treatment for EGFR mutation-positive advanced NSCLC: updated efficacy and safety from two Phase I expansion cohorts. LBA1_PR, ELCC, 2016.

2 - Osimertinib (AZD9291) in pre-treated pts with T790m-positive advanced NSCLC: updated phase 1(P1) and pooled phase 2(P2) results.
LBA2_PR, ELCC, 2016.

3 - Overtreatment of patients with clinically diagnosed early stage lung cancer.
97O, ELCC, 2016.

4 - Extended plerectomy decortication for malignant pleural mesothelioma in the eldery- the need for an inclusive yet seletive approach.
207O, ELCC, 2016.

5 - CRS-207 with chemotherapy (chemo) in malignant pleural mesothelioma (MPM): results from a phase 1b trial.

6 - Efficacy, safety and tolerability of MEDI4736 (durvalumab), a human IgG1 anti programmed cell death-ligan-1(PD-L1) antibody, combined with gefitinib (G): A phase I expansion in TKI-naive patients(pts) with EGFR mutant NSCLC.
57O, ELCC, 2016.

7 - Osimertinib combined with durvalumab in EGFR-mutant non-small cell lung cancer: Results the TATTON phase Ib trial
136 O, ELCC, 2016.

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