Novo diretor-geral quer reforçar o protagonismo do INCA

O oncologista Roberto de Almeida Gil assume a direção-geral do Instituto Nacional do Câncer (INCA) com metas bem definidas: reforçar o protagonismo do INCA não apenas na assistência oncológica, mas como formulador e executor de políticas públicas para a prevenção e controle do câncer. Graduado em medicina pela Escola Médica do Rio de Janeiro da Universidade Gama Filho, em 1977, fez especialização em Oncologia Clínica pelo INCA, concluída em 1981. Ainda no INCA, chefiou o Serviço de Oncologia Clínica e coordenou o Programa de Residência Médica em Oncologia Clínica. Foi presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (2003-05) e é membro das mais reconhecidas sociedades internacionais da especialidade, como a American Society of Clinical Oncology (ASCO) e a European Society of Clinical Oncology (ESMO).

Como o senhor recebe esse desafio como diretor-geral do INCA e quais as metas da sua gestão?

É um desafio muito grande, mas que me deixa muito feliz. Eu tenho uma trajetória no próprio INCA, uma trajetória na Oncologia, e tenho uma dívida de gratidão muito grande com essa Instituição que, na verdade, foi minha principal formatura na Oncologia. Aqui eu aprendi muito, tive contato com grandes mestres, aprendi sobre a realidade brasileira e a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Tudo isso me favoreceu demais e me possibilitou uma visão crítica sobre a Oncologia. Ter a oportunidade de devolver à instituição muito do que ela me deu, é o mínimo que eu podia fazer. As nossas metas são no sentido de restabelecer o INCA no seu papel de protagonismo no desenvolvimento da Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer. Queremos que o INCA continue desenvolvendo o seu papel assistencial, mas também fortaleça seu papel como formulador e executor de políticas públicas. Sabemos que o INCA tem um enorme conhecimento acumulado que pode instrumentalizar o Ministério da Saúde no sentido de desenvolver políticas nacionais. Esse papel queremos exercer de forma bastante assertiva. Também temos hoje uma política de valorização dos nossos profissionais e queremos que esse sentimento de pertencimento em relação ao INCA seja valorizado. É esse sentido de pertencimento que me faz estar aqui no final da minha vida, com tamanho entusiasmo, para exercer essa função. Temos, então, desafios internos e externos. A Oncologia hoje é muito complexa e representa uma pressão enorme nos custos da Saúde. Precisamos inverter a linha de cuidados. Não é possível pensar só no tratamento da doença, mas precisamos pensar principalmente na sua prevenção e no diagnóstico inicial, o que representa enorme desafio.

Como enfrentar o alerta da transição epidemiológica e consequente aumento da carga do câncer, quando a IARC* sinaliza que 75% das mortes por câncer em 2030 serão exatamente em países pobres e em desenvolvimento?

Hoje estamos lidando com um fenômeno no Brasil, o envelhecimento muito rápido da nossa população, e sabemos que o envelhecimento está ligado ao desenvolvimento de doenças crônicas, entre as quais o câncer. O Ministério da Saúde estabeleceu como uma das suas prioridades o combate ao câncer, que vai se tornar a principal causa de mortalidade no futuro próximo não só no Brasil, mas no mundo inteiro. Estamos vivendo mais, fazendo mais diagnósticos. Por outro lado, temos o enorme desafio de um sistema de saúde que não está completamente organizado. Muitos diagnósticos de câncer infelizmente são feitos somente em fases avançadas, quando o combate é muito mais dispendioso e bem menos efetivo. Sem a adequada organização para fazer o diagnóstico precoce, vamos ter que lidar frequentemente com doenças avançadas e mortalidade maior. Essa é uma questão central para países pobres e em desenvolvimento. O Brasil tem um sistema universal - um desafio gigantesco quando se leva em conta um país com mais de 200 milhões de pessoas. Outra questão central é o acesso. Temos tratamentos cada vez mais modernos, mas sem acesso uniforme não existe equidade. Temos ampla parcela da população que não tem acesso. Essa dificuldade já ocorre inclusive nos Estados Unidos, basta olhar a iniciativa do Cancer Moonshot, que é o plano nacional norte-americano para fomentar acesso. É um fenômeno mundial, que demonstra a importância de investir na causa e não só na consequência. Precisamos prevenir o que é prevenível. Se ficarmos olhando só para as consequências, não vamos diminuir nem incidência, nem mortalidade. A OMS estima que 6 milhões de mortes prematuras poderiam ser evitadas com conscientização, planejamento e controle. O câncer de pulmão, por exemplo, deixou de ser a primeira causa de mortalidade no Brasil não apenas porque o tratamento avançou, mas porque houve ênfase no controle do tabagismo. No mundo inteiro conseguimos diminuir a mortalidade por câncer do colo uterino, não porque incorporamos medicações na doença avançada, mas porque nos concentramos em prevenir uma doença que é prevenível. A mesma lógica vale, por exemplo, para a prevenção do hepatocarcinoma, com as vacinas contra hepatites B e C, além de políticas de controle da obesidade. Isso evidentemente tem que vir junto com rastreamento, com diagnóstico precoce, com o tratamento oportuno e cada vez mais eficaz. É uma cadeia de cuidados, mas sempre que pudermos agir para evitar a doença ou intervir em etapas mais iniciais do câncer, seremos mais efetivos e mais racionais na alocação dos recursos.

O Ministério da Saúde quer fortalecer o desenvolvimento de biossimilares, como parte do Complexo Econômico e Industrial da Saúde. O que isso significa para a Oncologia?

Hoje temos uma velocidade de inovação muito grande e o conhecimento atual permite que, através da biologia molecular, sejam desenvolvidos novos alvos terapêuticos e cada vez mais moléculas para esses alvos. Tivemos um grande desenvolvimento de anticorpos monoclonais contra mecanismos específicos da doença, quer seja a angiogênese, quer seja a proliferação, assim como avançamos na imunoterapia. Essas inovações chegam com a garantia da propriedade intelectual para o laboratório desenvolvedor e a verdade é que esses produtos estão chegando cada vez mais caros, limitando o acesso. De acordo com a lei de patentes, quando expira o prazo de proteção, você tem a possibilidade de produzir medicações biossimilares, no caso dos agentes biológicos, e aí passa a produzir mais barato. O que encarece o produto não é só o preço de fabricação, mas é também o preço de todo o desenvolvimento, o investimento na inovação contínua e tudo isso está embutido no preço final. Um similar já queimou as etapas mais significativas que compõem o custo, então pode chegar mais barato e garantir mais acesso. Precisamos ter a confiabilidade da sociedade de que esses produtos são realmente tão eficazes quanto aqueles de referência, mas com os biossimilares temos conseguido aumentar o acesso a medicamentos que são fundamentais no tratamento do câncer. Agora isso pode ser incorporado com muito mais facilidade, porque efetivamente o custo da medicação foi reduzido e ela se tornou possível para grande parte do Brasil, pelo Sistema Único de Saúde. Anticorpos como o anti HER2 trastuzumabe são exemplos disso, daí a importância da retomada do Complexo Industrial da Saúde. Primeiro, nos desvinculamos dos valores em dólar, porque quando você se apropria da tecnologia e produz aqui, o impacto diminui, sem as flutuações de uma moeda estrangeira. No futuro, esse conhecimento acumulado será um passo importante para que o Brasil possa acompanhar e até desenvolver outras drogas. Por outro lado, começamos a ter vazios terapêuticos pela falta da produção mundial de determinadas medicações que não perderam a eficácia, mas perderam o interesse comercial, estão sendo desabastecidas. Temos dificuldades com a produção de BCG, por exemplo, e sabemos que a falta de BCG é também um grande problema no tratamento do câncer de bexiga. O desenvolvimento desse Complexo Industrial da Saúde é absolutamente estratégico para o país. Na pandemia de Covid-19, mostramos que a nossa capacidade de responder a uma demanda necessária foi muito grande. Temos que utilizar essa potência produtiva no seu limite para dar respostas às necessidades no tratamento do câncer. Então, essa retomada, essa capacidade de produção nacional, é super bem-vinda.

A Política Nacional de Atenção Oncológica, instituída em 2005, incentivou a expansão e profissionalização dos registros de câncer de base populacional (RCBP). Quase 20 anos depois, como evoluíram os RCBP?

Aos poucos os registros foram se fortalecendo, buscando melhorar a atualização dos dados, mas ainda precisamos avançar muito para vencer problemas estruturais. Alguns gargalos são essencialmente de formação, então é fundamental que esse registrador seja incorporado a um processo profissional. Uma queixa frequente é que você treina a pessoa e de repente ela é deslocada para outra função ou, simplesmente, não se interessa em continuar ali, porque não tem nem plano de carreira. Esse é um trabalho muito específico, requer uma curva de aprendizado. Sem dados você não consegue ter nenhum planejamento que seja efetivo. Para planejar você tem que conhecer seus números. Aí sim é possível alocar recursos, definir prioridades, estabelecer regionalizações, identificar onde você está falhando. O problema é que ainda trabalhamos muito com estimativas e menos com dados de mundo real, portanto precisamos melhorar essa capacidade. Claro que as estimativas são validadas metodologicamente, mas podemos avançar. O segundo passo é a padronização, é como a gente faz isso, como é que a gente consegue enxergar esses dados - e todo mundo fazendo da mesma forma, com padronização, com processos. Reconhecer e valorizar os profissionais que trabalham nesses registros é o primeiro passo e, a partir daí, estabelecer uma interlocução entre os registros, com sinergia de informação. Todos os sistemas de informação e comunicação de dados hoje precisam ser integrados e às vezes são linguagens diferentes que não se intercomunicam, o que cria sérias dificuldades. A presença de organismos internacionais de apoio, como a IARC, ajuda a melhorar a qualidade dos nossos dados. O Brasil vai caminhar cada vez mais na construção de uma política estratégica para o câncer, pela própria relevância epidemiológica da doença.

A formação médica e a oncologia, como estamos? O senhor destacaria o papel do INCA na formação de capital humano para a atenção oncológica?

Estamos preocupados com a formação médica e com a pós-formação. O que eu quero dizer com isso? Com a moratória das faculdades públicas, você teve no Brasil grande desenvolvimento de escolas particulares, com cursos que são muito dispendiosos. Com isso, você já faz uma segmentação natural do olhar, porque certamente não são todas as pessoas que têm esse olhar sobre saúde coletiva em um país tão desigual, tão heterogêneo. Às vezes as pessoas se fixam na realidade em que vivem, em torno dos seus 10% de alguma coisa, e elas perpetuam esse olhar parcial na sua pós-formação, o que é muito complicado. Eu vejo que grandes grupos particulares estão dedicados ao processo de residência médica, mas essa formação precisa estar integrada ao conhecimento do Sistema Único de Saúde. Você vai formar esse profissional e independentemente da instituição em que ele for trabalhar, ele precisa ter um olhar sobre o SUS e não só um olhar sobre a Saúde suplementar. No INCA, nós queremos recuperar todo esse protagonismo que por algumas razões perdemos ou vimos diminuir no papel da formação para o SUS. O residente médico tem que ter conhecimento do que é o SUS, o que é trabalhar no SUS, tem que conhecer as limitações e as superações, tem que estar familiarizado com os mecanismos da regulação. Por que isso é importante? Porque o médico não pode ser refugiado no sentido de dizer que acesso não é problema dele. Acesso é problema dele sim, porque é ele quem vai definir prioridades em qualquer lugar onde estiver atuando. E o médico tem que fazer isso de forma crítica, tem que entender o valor de uma determinada terapia, seja ela farmacológica, seja ela cirúrgica, seja radioterápica, tem que entender como é o caminho da incorporação tecnológica. Sem um sentido crítico fica impossível discutir o processo de construção de preço e construção de valor. Então, eu realmente acho que precisamos rediscutir as nossas grades curriculares. O processo de formação da residência tem que preparar esse médico para trabalhar em qualquer lugar do mundo, senão a gente perpetua a situação de má distribuição vista no Brasil, que é a grande concentração de médicos no Sul-Sudeste. À medida que a gente vai caminhando para outras regiões, diminui o número de profissionais especializados, porque esse médico não se sente seguro e nem capacitado para certas realidades. A formação médica tem que ser revista pela Comissão Nacional de Residência Médica e entendo que o INCA tem também papel de protagonismo nesse debate e nessa formação.

O Complexo Industrial da Saúde é absolutamente estratégico para o país. Na pandemia de Covid-19 mostramos que a nossa capacidade de responder a uma demanda necessária foi muito grande. Temos que utilizar essa potência produtiva no seu limite para dar respostas às necessidades no tratamento do câncer

É frequente no Brasil o paciente chegar aos serviços especializados com doença avançada. Falta à atenção primária um olhar mais sensível sobre o câncer?

Exatamente. Eu estranho como é que diante da importância epidemiológica do câncer temos tão poucos cursos de Oncologia e cursos ainda tão pouco estruturados. A grade curricular precisa despertar para esse olhar abrangente sobre o câncer desde a assistência primária, chamando a atenção para sinais e sintomas. E você tem que ter dados epidemiológicos, como um alerta informando que ali existe, por exemplo, grande incidência de câncer colorretal e que a doença não está acontecendo depois de 50 anos como dizia a literatura tradicional. Agora você pega um paciente com 30 anos, 40 anos, que começa a ter um sangramento, é importante saber que aquilo pode ser um sinal. Outro exemplo é reconhecer o câncer de pele em um país tropical, lembrar que aquela lesão pode ser um caso de melanoma, mas a verdade é que muitos médicos não estão preparados para esse olhar. No Brasil, dificilmente um clínico geral vai examinar a mama de uma paciente, até porque estamos cada vez mais perdendo o exame físico. Hoje também temos dificuldade na média complexidade, pela demora entre um sinal alarmante e o diagnóstico. Vamos pegar como exemplo novamente o câncer colorretal, que está na ordem do dia, compreendendo que o crescente número de internações se deve provavelmente à falta de prevenção, ao consumo de ultraprocessados, à obesidade infantil, mas evidentemente se deve também a atrasos no diagnóstico. O tempo entre a apresentação de um sintoma e uma propedêutica mínima é grande demais. A atenção primária precisa ter essa percepção para o câncer e precisa estar articulada com a média complexidade. De forma pragmática, precisamos rediscutir a grade curricular e a formação médica, precisamos saber que atenção o Médico da Família precisa dedicar ao câncer e com que visão; precisamos desenvolver grades epidemiológicas e programas de rastreamento, porque muitas vezes estamos discutindo o benefício do rastreamento para câncer de próstata, que talvez não tenha impacto na sobrevida, mas não estamos discutindo, por exemplo, o rastreamento para câncer colorretal. Afinal, que exames o Médico da Família deveria exigir de seus pacientes?

Entre os grandes vazios da assistência oncológica no Brasil está a radioterapia, como você vê o cenário atual?

As indicações de radioterapia aumentaram muito ao longo do tempo. Hoje, temos novas indicações, porque foi um caminho natural. A radioterapia evoluiu e de repente teve um boom tecnológico que permitiu que ela ocupasse espaço muito maior do que ocupava antes. Agora você pode oferecer uma radioterapia muito mais direcionadas para lesões isoladas, para indicações específicas. Antigamente não se irradiava uma lesão isolada no fígado, por exemplo, enquanto hoje você faz SBRT e consegue chegar com limite de precisão, o que evidentemente vai ampliando o leque de opções de tratamento. Antigamente você não pensava em fazer radioterapia em nódulos pulmonares, porque o dano no tecido normal do pulmão era muito grande, mas tudo mudou com o aumento crescente dessa capacidade tecnológica. Então, não adianta só aumentar o número de aparelhos, você tem que ter primeiro profissionais que consigam trabalhar bem com essas inovações da radioterapia. Precisamos de físicos e hoje esse é um gap importante. Temos uma RDC** que exige a presença do físico durante todo o horário de funcionamento da radioterapia e com isso houve uma diminuição dos turnos de tratamento para os serviços já instalados. Antes, como não havia essa obrigatoriedade, às vezes o serviço funcionava sem a necessidade da presença do físico. Você podia fazer três turnos de trabalho. Aqui mesmo no INCA era comum trabalharmos até 11 horas da noite fazendo tratamentos, o que permitia maior número de paciente tratados. Hoje, com a presença obrigatória do físico, eu não consigo, tenho um horário de limitação de funcionamento. No INCA isso foi compensado porque temos um parque tecnológico que nos permitiu fazer hipofracionamento, mas em muitos lugares isso não é possível, porque a aparelhagem disponível não permite essa renovação tecnológica. E não é só. No sistema público, muitas vezes não temos como fazer frente à competitividade da saúde suplementar e aquele profissional mais valorizado acaba se deslocando para atender alguns segmentos da população e não outros. É claro que toda essa obrigatoriedade é em favor da segurança dos pacientes tratados, mas se a instituição não tem um esquema de sustentação, a área de radioterapia vai enfrentar dificuldades. Aqui no INCA, se eu quiser trocar um aparelho de cobalto que nem é mais usado, por um aparelho novo de radioterapia, tenho que me prender a um tipo específico de máquina que caiba naquele espaço determinado, não é qualquer aparelho que entra ali. Então, são diferentes questões em torno da radioterapia. A Sociedade Brasileira de Radioterapia tem feito alertas e está fazendo o papel dela, sinalizando as autoridades de uma necessidade de investimento, mas a solução desse problema não é tão simples assim. O Plano de Expansão da Radioterapia está sendo retomado e é uma das prioridades, mas a formação de profissionais estratégicos também precisa avançar. Hoje no Rio de Janeiro nós já somos responsáveis por praticamente a totalidade do tratamento de radioterapia do Estado.

E o programa de formação de especialistas africanos, como está hoje e quais as perspectivas de expansão?

Esse é um programa que nos enche de orgulho. O INCA é responsável pela formação de oncologistas e outros especialistas em câncer para os países lusófonos da África. Começamos com um programa contínuo de formação de equipes de Angola para o Instituto Angolano de Controlo do Câncer (IACC), e queremos ampliar essa cooperação para outros países de língua portuguesa, como Moçambique e Cabo Verde, com quem já atuamos em ações pontuais. A formação é realizada aqui nas diferentes instalações do INCA e a duração do curso depende da especialidade escolhida, variando de um ano no caso da enfermagem oncológica, a três anos para o fellow em Oncologia Clínica, por exemplo. Esses profissionais de saúde ficam aqui conosco durante todo o período de formação e é muito gratificante ver como podemos contribuir para aumentar a cobertura da assistência em câncer nesses países. A diretora atual do IACC, a oncologista Isabel Sales, foi nossa aluna de residência e temos uma satisfação enorme em apoiar esse programa. O Instituto Angolano tem interesse em ampliar essa formação e 25 novos residentes acabaram de chegar em março. Até 2025, a expectativa é formar 50 profissionais de saúde para o IACC. O objetivo é consolidar a Política e o Plano Nacional de Prevenção e Controle do Câncer em Angola e melhorar a atenção prestada aos pacientes do IACC, avançando na detecção precoce, confirmação diagnóstica e no tratamento do câncer.

A pesquisa em câncer, quais os caminhos e oportunidades para a pesquisa genuinamente brasileira e de interesse do SUS?

A gente tem que entender que os laboratórios têm os seus interesses específicos, inclusive interesses comerciais, e isso faz parte do jogo. São os grandes laboratórios que conseguem financiar uma série de pesquisas. No entanto, as instituições públicas também devem participar desse movimento - e são elas que garantem o acesso a algumas medicações que, de outro modo, não estariam sendo incorporadas nesse momento, dentro da nossa realidade. Temos que ampliar nossa participação na pesquisa clínica, porque no INCA, por exemplo, não chega a 1% o percentual dos pacientes assistenciais envolvidos em pesquisa. Uma das metas é tentar aumentar esse número, o que não quer dizer que essa pesquisa responda às nossas necessidades. A medicina personalizada não pode ser personalizada no sentido do acesso, mas na escolha do melhor tratamento para aquele paciente. Veja que às vezes o melhor tratamento pode ser, por exemplo, não tratar, como acontece muitas vezes no câncer de próstata. Sabemos que tratar todos os pacientes que fazem diagnóstico provavelmente vai resultar em overtreatment em uma parcela significativa de homens, porque são doenças muito indolentes. Ainda não temos um marcador confiável que mostre quem são essas pessoas, mas a partir das nossas amostras estamos tentando reconhecer biologicamente quem são esses pacientes que evoluem de forma tão indolente e não precisam de tratamento. Além da carga econômica e emocional, o tratamento ativo muitas vezes deixa sequelas, como impotência e disfunção urinária, demonstrando que nem sempre é a melhor escolha para o paciente. Hoje, as CAR-T cells custam em média 400 mil dólares, mas se eu conseguir baratear o custo e ainda selecionar bem os pacientes, talvez eu tenha uma relação de custo-efetividade maior. O mesmo raciocínio vale para a imunoterapia, que hoje tem em média 20% de pacientes que vão responder, por isso a busca contínua para construir biomarcadores que ajudem nessa seleção e identifiquem esses 20%. Olha que enorme economia eu posso fazer para o sistema de saúde se consigo selecionar melhor. Outro caminho é rever a utilização de algumas doses. Estudo indiano mostrou que com 10% de uma dose do imunoterápico associado ao quimioterápico no tratamento do câncer de cabeça e pescoço eu consigo a mesma efetividade que a dose de imunoterápico preconizada. Então, acho que hoje o sistema público tem instituições e redes colaborativas de pesquisa que podem desenvolver tanto as pesquisas ligadas aos laboratórios, quanto responder pelo financiamento de pesquisas que sejam de interesse do próprio SUS, para garantir a maior abrangência dos tratamentos. Precisamos perseguir essa convergência de interesses da Saúde. A Saúde, infelizmente, está sendo muito colocada como um produto de consumo, um produto de mercado, mas na verdade áreas como Saúde ou Educação nunca deveriam ter sido tratadas com esses mecanismos que norteiam o mercado, porque são áreas diferenciadas. A comunidade científica precisa buscar respostas. Temos muitos programas de doutorado e mestrado dissociados da aplicabilidade no mundo real, restritos ao mundo acadêmico. Precisamos trazer para o mundo real essas inovações, sejam elas gerenciais, sejam elas tecnológicas, farmacológicas. A sociedade precisa dessas respostas e o produto final da nossa existência, do nosso trabalho e do nosso conhecimento tem que ser o benefício da sociedade.

Notas

* IARC - International Agency for Research on Cancer/World Helth Organization

**RDC- Resolução de Diretoria Colegiada, disponível em https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/rdc0020_02_02_2006.html