Estudos que prometem traçar novos rumos no desenvolvimento terapêutico do câncer ginecológico foram anunciados durante o congresso anual da Sociedade Americana de Ginecologia Oncológica. Dados do GOG 252 apresentaram a esperada comparação entre quimioterapia em dose densa e intraperitoneal (IP) no câncer epitelial de ovário, com resultados desapontadores para a abordagem IP. O estudo SAR 3007 mostrou benefícios da trabectedina em leiomiossarcoma uterino e também deve mudar a prática clínica. Confira artigo exclusivo do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA/GBTG).
Por Daniela de Freitas, João Soares Nunes, Solange Sanches e Angélica Nogueira Rodrigues
Ainda pouco conhecida por uma significativa parcela dos oncologistas clínicos do Brasil, a SGO (Society of Gynecologic Oncology) é a sociedade médica americana voltada à prevenção, tratamento e educação em câncer ginecológico. De seu congresso anual, ocorrido de 19 a 22 de março, na cidade de San Diego, alguns estudos prometem traçar novos rumos do desenvolvimento terapêutico do câncer ginecológico.
Em câncer epitelial de ovário, a esperada comparação entre quimioterapia em dose densa e intraperitoneal trouxe resultados desapontadores para a última. O estudo GOG 252 randomizou entre três braços mulheres com doença em estágios II-III e doença residual <1cm após ressecção. Os regimes terapêuticos testados foram:
Braço 1: Paclitaxel IV dose densa, carboplatina IV e bevacizumabe (braço referência)
Braço 2: Paclitaxel IV dose densa, carboplatina IP e bevacizumabe
Braço 3: Paclitaxel IV dose convencional, seguido de paclitaxel IP dose reduzida, cisplatina IP e bevacizumabe
O objetivo primário do estudo foi sobrevida livre de progressão (SLP). A análise de dados compreendeu 1.560 pacientes, com idade mediana de 58 anos. Aproximadamente 85% das pacientes em todos os braços completou o tratamento proposto. A SLP foi, respectivamente, 26,8, 28,7 e 27,8 meses, significativamente inferior aos 60 meses obtidos no estudo que levou ‘a recomendação de adoção de quimioterapia intraperitoneal neste cenário (GOG 172). Diante da superior complexidade logística e toxicidade do regime intraperitoneal, este resultado levantou o questionamento da validade da continuação de sua indicação na prática clínica e de seu uso como braço controle em estudos futuros.
Ainda em carcinoma epitelial de ovário, uma análise interessante foi a do padrão de mutações nos genes relacionados ao reparo de DNA por recombinação homóloga (HR) dos pacientes participantes do estudo GOG 218. Neste estudo, o acréscimo de bevacizumabe à quimioterapia convencional e estendido posteriormente mostrou um ganho absoluto em sobrevida livre de progressão de 3,8 meses ( 10,3 meses para QT e 14,1 meses para QT + bevacizumabe). Em 63,8% da população deste estudo foi realizado o sequenciamento (sangue e/ou tumor) de múltiplos genes relacionados à recombinação homóloga (classificados em subgrupos de mutações: BRCA1, BRCA 2 e outras mutações) e avaliado o impacto na resposta ao tratamento.
As SLP e sobrevida global (SG) foram superiores para os pacientes com mutação deBRCA2 (21,6 e 75,2 meses), comparados àqueles com mutações em BRCA1 (15,7 e 55,3 meses) e mutações em outros genes HR (16 e 56 meses) e sem mutação (12,6 e 42,1 meses). Os pesquisadores concluíram que o status da mutação é um fator prognóstico no câncer de ovário. Em relação ao braço de tratamento, as pacientes sem mutação tiveram um benefício absoluto de 5,1 meses com a adição de bevacizumabe ( 10,6 versus 15,7 meses, HR 0,71) e as mutadas 4,2 meses ( 15,4 versus 19,6 meses, HR 0,95 NS), mas um teste de interação não definiu que o status da mutação possa significativamente modificar o efeito do bevacizumabe neste contexto.
Um resultado apresentado provocará mudança de conduta em leiomiossarcoma uterina. Em uma análise do subgrupo de leiomiossarcoma uterino do estudo SAR-3007, ensaio clínico fase III prospectivo randomizado com múltiplas instituições norte-americanas foi observada superior SLP da trabectedina (4,2meses) versus dacarbazina (1,5meses – p<0,0001) em pacientes com lipossarcoma ou leiomiossarcoma avançados que progrediram após 1ª linha de quimioterapia. As pacientes com leiomiossarcoma uterino compreendiam 40,2% do total, 232 mulheres, com PS:0 ou 1. As pacientes foram randomizadas 2:1 - 144 mulheres receberam trabectedina em infusão de 24 horas e 88 receberam dacarbazina em 1 hora. As pacientes do grupo trabectedina receberam o dobro de ciclos de quimioterapia que o grupo dacarbazina, com SLP de 4 meses versus 1,5 meses, HR 0,576 (p=0,0012). Não houve diferença em SG (13,4 versus 12,9 meses), enquanto 75% das pacientes de ambos os grupos tenham recebido terapia sistêmica pós-progressão.
Biópsias líquidas
As biópsias liquidas surgem como um potencial avanço na personalização do tratamento oncológico também em tumores ginecológicos. Há evidências de que a análise do DNA circulante seja um eficaz instrumento de monitorização da evolução do crescimento tumoral, resposta a tratamento, determinação de resistência adquirida e da heterogeneidade tumoral. O grupo da Icahn School of Medicine Mount Sinai, um dos grupos pioneiros nas biópsias líquidas, mostrou que a presença do DNA tumoral circulante (ctDNA) antecipou a evidência de recorrência em 6 de 32 mulheres com câncer epitelial de ovário, cerca de 7 meses antes de imagem tomográfica de recidiva.
Em um subgrupo de 10 pacientes com informações de seguimento, 5 sem ctDNA após o tratamento inicial (cirurgia e quimioterapia adjuvante) apresentaram de 22 a 33 meses de sobrevida livre de progressão e estavam vivas com 5,4 anos de acompanhamento. Quatro pacientes com ctDNA morreram dentro de 29 meses do seguimento e a outra recidivou logo após termino de tratamento e está viva com doença aos 4,8 anos de acompanhamento.
Este trabalho mostrou a possibilidade de tornar as biópsias líquidas uma ferramenta para acompanhamento do câncer de ovário e das alterações genéticas que podem ocorrer durante o curso da doença, com potencial de modificar a condução do caso. Ainda não é uma realidade prática, mas uma perspectiva muito interessante.
