Novas opções de tratamento sistêmico do câncer de pâncreas têm surgido ao longo dos últimos anos. No Simpósio Gastrointestinal (2014 Gastrointestinal Cancer Symposium), Eileen M. O'Reilly (foto), do Sloan-Kettering Cancer Center Memorial, revisou esses novos tratamentos “state-of-the-art” e as terapias emergentes.
Em 2010 surgiu o regime de combinação leucovorina/fluorouracil/ irinotecano/oxaliplatina (FOLFIRINOX). O estudo PRODIGE 4/ACCORD 11 mostrou a eficácia de FOLFIRINOX em pacientes com adenocarcinoma do pâncreas metastático sem tratamento prévio. Houve ganhos significativos na mediana da sobrevida global (SG) em comparação à gemcitabina (11,1 vs 6,8 meses; HR 0,57, 95% CI [0,45, 0,73]; p <0,0001).
Apesar do benefício de sobrevida, FOLFIRINOX mostrou perfil de toxicidade superior em comparação com a gemcitabina. Entre os efeitos adversos mais reportados estão vômito (14,5% vs 4,7%, p = 0,002), diarreia (12,7% vs 1,2%, p = 0,0001), trombocitopenia (9,1 % vs 2,4%, p = 0,008), neuropatia periférica (9,0% vs 0%, p = 0,001), e neutropenia febril (5,4% vs 0,6%, p = 0,009).
FOLFIRINOX foi rapidamente integrado no tratamento do câncer de pâncreas, em todas as configurações da doença, desde o tumor localmente avançado até a doença metastática. Se FOLFIRINOX deve ser integrado no cenário adjuvante será determinado pelos resultados do estudo de fase III PRODIGE, que compara um regime modificado de FOLFIRINOX versus gemcitabina como terapia adjuvante.
Em 2013 surgiram outras opções de citotóxicos para câncer de pâncreas. O ensaio de fase III MPACT (Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial) estabeleceu o benefício da terapia de combinação de nab-paclitaxel mais gemcitabina em comparação à gemcitabina sozinha como tratamento de primeira linha de adenocarcinoma de pâncreas metastático. A mediana de sobrevida global aumentou de 6,7 meses com gemcitabina isoladamente para 8,5 meses com a combinação (HR 0,72, 95% CI [0.617, 0.835], p <0,001).
Em sua apresentação no Simpósio GI, O'Reilly observou que a combinação de quimioterapia produziu um notável benefício de sobrevida em quase todos os subgrupos pré-especificados de pacientes. Assim, o esquema Nab-paclitaxel/gemcitabina pode ser apropriado para uma maior proporção de pacientes na prática clínica no mundo real.
Há ausência de dados mais claros para orientar a seleção do tratamento e decidir qual quimioterapia usar na primeira linha no adenocarcinoma metastático de pâncreas -FOLFIRINOX ou nab-paclitaxel/gemcitabina. Além de depender de fatores como a idade do paciente, perfomance status e preferência, os estudos de perfis de farmacogenômica são uma promessa para determinar os regimes de tratamento ideais de primeira e segunda linhas para cada paciente.
Agentes em Desenvolvimento
Uma série de novos alvos terapêuticos em adenocarcinoma de pâncreas são foco de pesquisa em uma ampla gama de ensaios de fase II e III. Apesar de muitas terapias em investigação que visam várias vias moleculares terem apresentarem resultados decepcionantes (por exemplo, AMG-479, sorafenibe e masitinibe), outros que visam o estroma, o sistema imunológico e subconjuntos genéticos específicos ainda se mostram uma grande promessa.
Entre os exemplos, O'Reilly destacou o PEGPH20, uma forma peguilada de hialuronidase humana recombinante, que degrada o hialuronano, reduz a pressão do fluido intersticial no interior do tumor e facilita a entrega da droga, melhorando os efeitos de agentes citotóxicos. Resultados de ensaios que avaliam PEGPH20 em combinação com nab-paclitaxel/gemcitabina ou FOLFIRINOX são esperados para os próximos 18 meses.
Outros benefícios potenciais vêm do tratamento com inibidor de veliparibe em pacientes com adenocarcinoma de pâncreas com mutação BRCA/PALB2. Ensaios de fase inicial estabeleceram a dose ideal de veliparibe neste subgrupo populacional e um estudo fase II randomizado acaba de começar o recrutamento para avaliar o uso de veliparibe em combinação com cisplatina/gemcitabina.
Segundo O'Reilly, o ideal é ser capaz de selecionar qual tratamento é melhor para determinada pessoa. “Há uma série de esforços em curso para começar a fazer isso", finalizou.
Referências:
1. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. N Engl J Med. 2011;364:1817-1825.
2. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. N Engl J Med. 2013;369:1691-1703.
