Pacientes com receptores hormonais (RH) positivos, mas sem expressão da proteína HER2, compõem a maior parte dos casos de câncer de mama, com aproximadamente 70% do total. Nesses pacientes, o grupo que expressa receptor de estrogênio (ER+), mas não tem superexpressão da oncoproteína HER 2 (HER2-) apresenta particularidades, entre elas o padrão de recorrência.
"Diferentemente dos tumores triplo-negativos ou ER-HER2-, que nos casos de recorrência se manifestam nos primeiros 5 anos, a doença ER+ tem baixo índice de recorrência nos primeiros anos, mas o risco persiste e não são incomuns as recorrências 20 ou 25 anos depois do tratamento primário", disse Eric Winer, do Dana-Farber Cancer Institute, durante a Conferência Magna do 3º Simpósio Internacional do Grupo Oncoclínicas.
É nesse contexto que estudos recentes demonstraram o papel da quimioterapia para prevenir a recidiva nesse grupo de pacientes, assim como demonstraram o papel da hormonioterapia, com uma nova classe de agentes, em especial os inibidores de aromatase e os taxanos. Dados do ensaio MA.17 mostraram que o letrozol foi significativamente superior ao placebo e aumentou a sobrevida livre de progressão para as mulheres pós-menopáusicas com receptores hormonais positivos, seguido de 5 anos de terapia com tamoxifeno.
Trabalhos como o de Cuzick e colegas sugerem que os mecanismos que levam à recorrência estão associados ao padrão molecular. "Tumores Luminal A e Luminal B parecem ter um padrão mais proliferativo e, portanto, são mais frequentemente associados à recorrência, seja ela precoce ou tardia", acrescentou Winer.
A grande questão é como predizer quem realmente vai se beneficiar do tratamento e qual o melhor regime. Na intenção de responder a questões como essas, o NSABP B-14 randomizou pacientes após a cirurgia para receber 5 anos de tamoxifeno ou 5 anos de placebo. O estudo demonstrou vantagens significativas no tratamento com tamoxifeno. Ao longo de 10 anos de follow-up o benefício se manteve, com impacto na sobrevida livre de progressão (69% vs. 57%, P <0,0001). Além disso, tamoxifeno também aumentou a sobrevida global (80% versus 76%, P = 0,02), tanto em mulheres com <50 anos de idade, quanto naquelas com idade ≥ 50 anos. A terapia com tamoxifeno continuou a demonstrar redução significativa na taxa de recorrência do câncer na mama contralateral (4,0% vs. 5,8%, P = 0,007), vantagem que se manteve em um seguimento de longo prazo."Os dados do NSABP B-14 demonstraram também que fatores de risco independentes podem auxiliar na estratificação de pacientes e na seleção terapêutica, identificando grupos de baixo e alto risco a partir de características como idade, tamanho do tumor, status de receptor de progesterona etc", avalia o especialista do Dana Farber Cancer Institute. Pacientes de alto risco devem receber quimioterapia adicional, enquanto pacientes de baixo risco podem ser poupadas de regimes mais agressivos.
O teste molecular Oncotype DX, que analisa a atividade de 21 genes, é um auxiliar importante nessa tomada de decisão, discriminando tumores de comportamento invasivo e com maior probabilidade de recorrência, daqueles com menor risco de recidiva. Assim, é capaz de predizer quem pode se beneficiar da quimioterapia e em que cenários a quimioterapia pode ser abolida do planejamento terapêutico. Dados mais recentes acabam de ser publicados no New England Journal of Medicine em artigo de Joseph Sparano e colegas, como parte do estudo TAILORx.
O especialista de Harvard lembra que os estudos SOFT e TEXT também corroboram evidências importantes no cenário adjuvante, para mulheres pré-menopáusicas com receptores hormonais positivos.
As novas abordagens incluem ainda os inibidores de mTOR, como everolimus (BOLERO-2), além de inibidores de quinase de múltiplas ciclinas (PALOMA), que modulam a resposta hormonal.
