Um novo estudo sugere que a administração do anticoagulante oral direto (DOAC) rivaroxabana pode reduzir o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes submetidos a tratamentos contra o câncer sem aumentar substancialmente o risco de problemas de sangramento. Os resultados do estudo CASSINI foram apresentados pelo oncologista Alok A. Khorana (foto), da Cleveland Clinic Lerner College of Medicine e Case Western Reserve University, na sessão de late-breaking abstracts da ASH 2018.
Pacientes em terapia sistêmica para câncer apresentam risco variável de tromboembolismo venoso (TEV), e eventos trombóticos, como embolia pulmonar, acidente vascular cerebral e ataque cardíaco são a segunda principal causa de morte entre pacientes com câncer. Anticoagulantes são comumente administrados no ambiente hospitalar para reduzir o risco desses coágulos, que muitas vezes se iniciam em veias profundas nas pernas ou nos braços (uma condição conhecida como trombose venosa profunda, ou TVP). No entanto, não são frequentemente prescritos para pacientes com câncer para administração domiciliar.
"Como quase toda a quimioterapia é feita em regime ambulatorial, oferecer anticoagulantes profiláticos apenas quando os pacientes estão no hospital não impede a maioria dos coágulos", disse o principal autor do estudo, Alok A. Khorana.
Estudos anteriores mostraram que a autoadministração de uma injeção domiciliar diária de heparina em casa pode reduzir o risco de coágulos em pacientes com câncer, mas os médicos costumam ser reticentes em prescrever esse complicado e dispendioso regime preventivo a pacientes em tratamento oncológico, particularmente para aqueles que não são considerados de alto risco.
O estudo apresentado na ASH é o primeiro a avaliar o uso de DOACs tomado como uma pílula diária, e restringir o regime a pacientes com alto risco de coágulos. Os pesquisadores compararam as taxas de eventos trombóticos em pacientes aleatoriamente designados para tomar placebo ou o anticoagulante oral direto rivaroxabana.
Métodos
O CASSINI é um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, que envolveu 1080 pacientes ambulatoriais adultos com vários tipos de câncer iniciando um novo regime de tratamento sistêmico e com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), definido como escore de Khorana ≥ 2, que é baseado no tipo de câncer, nos resultados dos exames de sangue e no índice de massa corporal. Após a triagem, os pacientes foram randomizados 1:1 para para rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia ou placebo por até 180 dias.
Dos 1.080 pacientes que forneceram consentimento, 49 (4,53%) apresentaram TVP na triagem do baseline e outros 190 falharam devido a outros motivos. Dos 841 pacientes randomizados, 274 (32,6%) tinham câncer pancreático; 698 (83%) eram brancos e 428 (50,9%) eram do sexo masculino.
Os indivíduos foram examinados com ultrassonografias das extremidades inferiores a cada 8 semanas de estudo. O endpoint primário de eficácia foi um composto de TVP proximal de extremidade inferior sintomática ou assintomática objetivamente confirmada, TVP distal de membros superiores ou inferiores, embolia pulmonar sintomática ou incidental e morte relacionada a TEV. A hemorragia grave definida pela ISTH foi o desfecho primário de segurança.
Resultados
O estudo não encontrou significância estatística para o período de análise primária de 180 dias, principalmente porque uma grande proporção de pacientes interrompeu o uso do medicamento (ou placebo) antes de 180 dias. Mais da metade daqueles que receberam placebo e quase 44% daqueles que receberam rivaroxabana interromperam o regime antes de 180 dias, e mais de um terço dos eventos de coagulação ocorreram após os participantes terem descontinuado seu regime. Em uma análise de suporte pré-especificada focada no período em que os participantes estavam realmente tomando rivaroxabana ou placebo, os que tomaram rivaroxabana mostraram um risco substancialmente reduzido de coagulação.
"Apesar da redução no tromboembolismo venoso não ter sido estatisticamente significativa durante o período de análise primária, a droga foi claramente eficaz na redução das taxas de tromboembolismo venoso durante o tratamento", disse Khorana.
O endpoint primário de eficácia ocorreu em 25 de 420 pacientes (5,95%) e 37 de 421 pacientes (8,79%) (HR, 0,66; 95% IC, 0,40 a 1,09; p = 0,101) nos grupos rivaroxabana e placebo, respectivamente (número necessário para tratar, NNT = 35) no período de observação de 180 dias.
De todos os pacientes com TEV, 38,70% tiveram eventos após a suspensão do medicamento em estudo. Em uma análise pré-especificada de todos os pacientes randomizados durante o período de tratamento, o endpoint primário ocorreu em 11 de 420 pacientes (2,62%) e 27 de 421 (6,41%) nos grupos rivaroxabana e placebo, respectivamente (HR 0,40, 95% IC 0,20 a 0,80, p = 0,007) (NNT = 26).
Sangramento maior ocorreu em 8 de 405 pacientes (1,98%) no grupo rivaroxabana e em 4 de 404 (0,99%) pacientes no grupo placebo (hazard ratio 1,96; 95% IC, 0,59 a 6,49; p = 0,265) (número necessário para causar dano, NNH = 101). Hemorragia não importante clinicamente ocorreu em 2,72% e 1,98% dos grupos rivaroxabana e placebo, respectivamente (HR, 1,34; 95% IC, 0,54 a 3,32; p = 0,53) (NNH = 135).
Os eventos adversos foram comparáveis entre os grupos. Para desfechos secundários de eficácia, uma análise pré-especificada do composto do endpoint primário com adição de eventos tromboembólicos arteriais e viscerais no período de observação de 180 dias mostrou significativamente menos eventos no grupo rivaroxabana versus placebo (6,90% versus 10,70% respectivamente; HR, 0,62; 95% IC: 0,39, 0,99; p = 0,04). A mortalidade por todas as causas ocorreu em 20% dos pacientes no grupo rivaroxabana e 23,8% no grupo placebo (HR = 0,83, 95% IC 0,62, 1,11, p = 0,213). Um composto pré-especificado do endpoint primário com mortalidade por todas as causas ocorreu em 23,1% dos pacientes no grupo rivaroxabana e 29,5% no grupo placebo (HR 0,75; 95% IC 0,57 a 0,97; p = 0,03).
Os pesquisadores agora planejam analisar se a estratificação adicional dos pacientes por pontuação de risco ou pelo tipo de câncer pode esclarecer ainda mais os benefícios de tomar DOACs.
O estudo foi co-patrocinado pelas farmacêuticas Bayer e Janssen; ; ClinicalTrials.gov number, NCT02555878.
Referência: Rivaroxaban Thomboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Cancer Patients Receiving Systemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI) [LBA-1] - Alok A. Khorana et al
