Os resultados de um ensaio clínico randomizado de fase III sugerem que a radiocirurgia estereotáxica (SRS) pode substituir a radioterapia de cérebro total (WBRT) como padrão de tratamento para pacientes com quatro ou mais metástases cerebrais, com menos declínio cognitivo e sobrevida global equivalente. Os resultados foram apresentados no ASTRO 2020.
"Este estudo fornece fortes evidências para apoiar a substituição da radioterapia de cérebro total por mais radiação focal para pacientes com múltiplas metástases cerebrais", disse Jing Li, professor associado de radio-oncologia e co-diretor da Clínica de Metástases Cerebrais do MD Anderson Cancer Center, em Houston, e primeiro autor do estudo.
A radiocirurgia estereotáxica substituiu a radiação de cérebro total (WBRT) como padrão de tratamento para pacientes com 1-3 metástases cerebrais (BMs). No entanto, em pacientes com 4 ou mais BMs, o papel da SRS inicial permanece controverso devido à falta de evidências randomizadas. "A radiação do cérebro inteiro foi a espinha dorsal do tratamento para metástases cerebrais por um longo tempo. Quando a radiocirurgia estereotáxica se tornou disponível, no entanto, vimos seu potencial para reduzir a deterioração cognitiva associada ao tratamento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes", disse Li.
No estudo, os pacientes adultos com 4-15 metástases cerebrais não-melanoma sem tratamento prévio foram estratificados por histologia, número de lesões, score do Hopkins Verbal Learning Test - Revised Total Recall (HVLT-R TR) no baseline, doença extracraniana, KPS e idade, e randomizados para SRS ou WBRT. A memantina foi utilizada no braço WBRT após a publicação do RTOG 0614. Foi permitida a radiocirurgia estereotáxica anterior para 1-3 metástases cerebrais com pelo menos 3 meses de intervalo.
O teste de função neurocognitiva (NCF) foi concluído no baseline e longitudinalmente, incluindo testes de aprendizagem e memória (HVLT-R), fluência verbal (Controlled Oral Word Association - COWA) e velocidade de processamento e função executiva (Trail Making Test Parts A (TMTA) e B (TMTB)). Os desfechos primários foram HVLT-R TR e controle local em 4 meses. Os desfechos secundários incluíram testes adicionais de função neurocognitiva, sobrevida global, insuficiência cerebral distante, toxicidade e tempo para terapia sistêmica. O estudo foi encerrado antecipadamente devido ao recrutamento lento.
Resultados
Entre setembro de 2012 e setembro de 2019, 72 pacientes foram randomizados para SRS (n = 36) ou WBRT (n = 36) com um tempo médio de acompanhamento estimado de 6,6 meses (intervalo de 0,2-69,8). O número médio de BMs na inscrição foi 8. Trinta e um pacientes foram avaliados para HVLT-R TR em 4 meses. No braço WBRT, 62% dos pacientes receberam memantina. Na análise de desfecho primário, em relação ao baseline, o escore z padronizado de HVLT-R TR de 4 meses aumentou em +0,21 (erro padrão [SE] 0,27) para pacientes tratados com SRS e diminuiu em -0,74 (SE 0,36) para pacientes tratados com WBRT (p = 0,041).
Com base no Clinical Trial Battery Composite (a pontuação z mediana para o HVLT-R, COWA, TMT), aos 4 meses o teste de função cognitiva (NCF) dos pacientes no braço SRS melhorou em média +0,23 (SE 0,14) e o NCF dos pacientes no braço WBRT diminuiu em média -0,73 (SE 0,35), p = 0,008. A mediana de sobrevida global foi de 10,4 meses para SRS e 8,4 meses para WBRT (p = 0,45).
As análises preliminares de controle local (LC) em 4 meses demonstraram 100% de taxa de LC para SRS e 95,5% para WBRT (p = 0,53), e o tempo médio para insuficiência cerebral distante (DBF) foi de 4,3 meses para SRS vs.18,1 meses para WBRT (p = 0,09).
Quatro pacientes que receberam WBRT (15%) e dois que receberam SRS (8%) desenvolveram toxicidade grau 3 ou superior. Evidência radiográfica de necrose de radiação, um efeito colateral associado à SRS, foi observada em 17% dos pacientes no braço SRS do estudo (4% de todas as lesões tratadas).
Os autores concluíram que em pacientes com 4 a 15 metástases cerebrais não-melanoma, a radiocirurgia estereotáxica foi associada à redução do risco de deterioração neurocognitiva em relação a WBRT sem comprometer a sobrevida global. “Esses resultados fornecem evidência nível 1 para apoiar o uso de SRS em pacientes com 4-15 metástases cerebrais passíveis de SRS”, destacam.
Os próximos passos incluem comparar a SRS com uma nova forma de WBRT projetada especificamente para evitar o hipocampo, estrutura fundamental para o aprendizado e memória. Embora um estudo publicado recentemente (NRG Oncology CC 001) tenha encontrado vantagem em evitar o hipocampo em relação ao tratamento padrão para o cérebro inteiro, nenhum estudo fez a comparação direta com o SRS. "Atualmente, as duas opções são consideradas tratamento padrão e têm prós e contras. Precisamos de dados randomizados para entender quais pacientes terão mais benefícios com cada um desses tratamentos", afirmou Li.
Referência: Abstract 41 - Stereotactic Radiosurgery versus Whole-brain Radiation Therapy for Patients with 4-15 Brain Metastases: A Phase III Randomized Controlled Trial - J. Li et al
