A combinação de nivolumabe com o inibidor de tirosina-quinase cabozantinibe mostrou eficácia e perfil de segurança gerenciável em pacientes com câncer renal metastático, na comparação com sunitinibe. Os resultados são de estudo de Fase III apresentado na Sessão Presidencial I do ESMO 2020 e fornecem nova opção de tratamento de primeira linha para essa população de pacientes, com benefício consistente de sobrevida livre de progressão, sobrevida global e taxa de resposta.
Os pacientes elegíveis foram randomizados 1: 1 (estratificados por escore de risco IMDC, expressão de tumor PD-L1 e região geográfica) para N 240 mg dose fixa IV Q2W + C 40 mg PO QD versus S 50 mg PO por 4 semanas (ciclos de 6 semanas), até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável (tratamento com N máx., 2 anos). O endpoint primário foi sobrevida livre de progressão (SLP) por revisão central independente e cega. Endpoints secundários consideraram sobrevida global (SG), taxa de resposta objetiva (ORR) e dados de segurança.
Resultados
651 pacientes (22,6% risco favorável, 57,6% risco intermediário, 19,7% risco ruim; 24,9% PD-L1 ≥1%) foram randomizados para nivolumabe mais cabozantinibe (N + C; n = 323) versus sunitinibe (S; n = 328). Em um período mediano de 18,1 meses de acompanhamento todos os endpoints de eficácia foram atendidos. N + C melhorou significativamente a SLP (HR 0,51 [IC 95% 0,41–0,64], P <0,0001; mediana, 16,6 versus 8,3 meses) e a SG (HR 0,60 [98,89% CI 0,40-0,89]; P = 0,0010; medianas não alcançadas) vs sunitinibe. Os resultados foram consistentes, independentemente do score de risco IMDC pré-especificado e em todos os subgrupos PD-L1. A ORR (IC de 95%) foi significativamente maior com N + C v S (55,7% [50,1–61,2] versus 27,1% [22,4-32,3]; P <0,0001), e 8,0% vs 4,6% dos pacientes obtiveram resposta completa. A mediana de duração de resposta foi de 20,2 vs 11,5 meses, novamente com superioridade do braço de combinação.
Em relação à segurança, eventos adversos de qualquer grau relacionados ao tratamento ocorreram em 96,6% vs 93,1% dos pacientes tratados com N + C v S (60,6% v 50,9% grau ≥3). Uma morte relacionada ao tratamento ocorreu com N + C vs 2 óbitos no grupo tratado com sunitinibe. Eventos adversos levaram à descontinuação de S em 8,8%, N ou C em 15,3%, N + C em 3,1%, N em 5,6% e C em 6,6% de pacientes.
Mais de 50% dos pacientes no braço da combinação precisaram reduzir a dose de cabozantinibe devido a eventos adversos. No entanto, apenas 3% tiveram que interromper os dois medicamentos em razão da toxicidade, em comparação com 9% dos pacientes no braço de sunitinibe. A taxa geral de eventos adversos graves foi semelhante entre os braços, mas a toxicidade hepática foi mais comum no braço da combinação. Quanto a eventos imunorrelacionados, 19% dos pacientes no braço experimental precisaram de corticosteroides.
Em conclusão, N + C demonstrou SLP, SG e ORR superiores na primeira linha de tratamento de pacientes com RCC metastático. O perfil de segurança desta combinação foi gerenciável e consistente com dados de segurança conhecidos de N e C como agentes únicos. Esses resultados suportam N + C como nova opção de tratamento para pacientes com RCC avançado. “A terapia combinada mostrou resultados clínica e estatisticamente significativos. O risco de progressão ou morte foi reduzido em quase 50%, a taxa de morte caiu 40% e a taxa de resposta dobrou”, destacou o primeiro autor, Toni K. Choueiri, do Dana-Farber Cancer Institute.
Nova opção
“O ensaio CheckMate 9ER alcançou seu desfecho de eficácia e a combinação pode ser considerada nova opção de tratamento de primeira linha”, analisa Dominik Berthold, do Departamento de Oncologia da Universidade de Lausanne. No entanto, o especialista argumenta que a comunidade médica está dividida sobre a adoção de duas imunoterapias ou de uma imunoterapia mais um agente antiangiogênico, uma vez que as diferentes combinações parecem ter eficácia semelhante. “Dados de longo prazo são necessários para o CheckMate 9ER: “Os 18 meses de acompanhamento ainda são muito curtos. A questão agora é saber se as respostas ao tratamento são duráveis ou se os pacientes progridem em algum ponto. Também seria útil saber se a combinação de cabozantinibe e nivolumabe é eficaz no carcinoma de células não claras”, acrescentou Berthold.
Acerca da decisão de tratamento, ele lembra que a escolha de primeira linha pode ser determinante na seleção da terapia de segunda linha. “Se você começar com uma combinação de imunoterapia, a escolha automática será o uso de um antiangiogênico na segunda linha. Mas se você começar com a combinação de dois mecanismos de ação, como imunoterapia e um antiangiogênico, então a escolha de segunda linha é menos clara. São necessários mais dados sobre a sequência de tratamento mais adequada para toda a população, bem como para grupos específicos como alta carga tumoral”, destacou.
Assista entrevista exclusiva com Toni Choueiri, primeiro autor do CheckMate 9ER Trial:
Informações do ensaio clínico: NCT03141177.
Referência: Abstract 696O_PR ‘Nivolumab + cabozantinib vs sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: first results from the randomized phase 3 CheckMate 9ER trial‘ will be presented by Toni K. Choueiri during the Presidential Symposium I on Saturday, 19 September, 18:30 - 20:10 CEST. Annals of Oncology, Volume 31 Supplement 4, September 2020
