Estudo retrospectivo de base populacional apresentado no ASH 2023 destaca a diferença significativa de eficácia-efetividade entre os resultados de ensaios randomizados controlados (do inglês, RCT - randomized controlled trials) que embasam o registro de regimes de tratamento para o mieloma múltiplo, e o uso desses regimes em pacientes de mundo real. “Os pacientes de mundo real apresentaram sobrevida livre de progressão 44% pior e sobrevida global 75% inferior em comparação com pacientes de RCTs”, destacaram os autores.
“As melhorias nos resultados de pacientes com mieloma múltiplo (MM) dependem do uso de regimes aprovados com base nos resultados de grandes ensaios clínicos randomizados de fase 3 que demonstram sua eficácia. No entanto, muitos pacientes do mundo real não teriam atendido aos rigorosos critérios de inclusão dos RCTs. Portanto, a efetividade destes medicamentos no cenário de mundo real é desconhecida. Compreender esta lacuna eficácia-efetividade é importante para contextualizar os resultados esperados no atual cenário de mundo real”, contextualizaram os autores.
Os pesquisadores conduziram um estudo retrospectivo de base populacional para comparar a eficácia versus efetividade de ensaios controlados randomizados (RCTs) de registro com pacientes de mundo real usando regimes padrão de tratamento (SoC) do mieloma múltiplo para os endpoints primários de 1) sobrevida livre de progressão [SLP]; 2) sobrevida global [SG] e 3) eventos adversos graves (EAs).
Os dados de mundo real foram obtidos do Institute for Clinical Evaluative Sciences, um banco de dados administrativo com todos os registros do sistema de saúde com financiamento público em Ontário, Canadá. Foram incluídos pacientes adultos tratados entre janeiro de 2007 e dezembro de 2020 com regimes de tratamento padrão.
Foram incluídos apenas regimes com registro baseados em RCTs de Fase 3 correspondentes que levaram ao reembolso público em Ontário (lenalidomida/dex [Rd] e bortezomibe/Rd [VRd] para pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado inelegível para transplante, e regimes de mieloma múltplo recidivante (RRMM) incluíram carfilzomibe/Rd [KRd], carfilzomibe/dex [Kd], daratumumabe/Rd [DRd], daratumumabe/bortezomibe/dex [DVd], pomalidomida/dex [Pd]).
Na coorte de mundo real, a SLP foi definida como o tempo desde o início do regime índice até a morte, o início do tratamento subsequente para mieloma múltiplo ou o último acompanhamento, e os pacientes que permaneceram no regime índice no último acompanhamento foram censurados. As curvas de Kaplan-Meier dos principais RCTs de Fase 3 foram digitalizadas manualmente para fornecer estimativas individuais de SLP e SG. Meta-análises foram realizadas para comparar a diferença entre os resultados de SLP e SG de pacientes de mundo real versus pacientes de ensaios controlados randomizados, e as estimativas de efeito foram resumidas usando hazard ratios (HR).
A frequência de dados de eventos adversos graves foi extraída de RCTs publicados. Dado que eventos adversos graves em RCTs teriam resultado em hospitalização, a internação hospitalar durante o tratamento com o regime índice foi usada como surrogate para EAs graves na coorte de mundo real. As diferenças nos resultados de segurança de mundo real e estudos clínicos foram relatadas descritivamente.
Resultados
Foram incluídos um total de 3.951 pacientes com mieloma múltiplo tratados no cenário de mundo real tratados com 7 regimes padrão de tratamento do mieloma múltiplo. No geral, os pacientes na coorte de mundo real tinham idade mais avançada do que nos RCTs. Para regimes recidivantes, houve um tempo mais longo entre o diagnóstico de mieloma múltiplo e o início do regime no mundo real versus RCT.
No que diz respeito à lacuna eficácia-efetividade, os pacientes com MM tratados na prática de mundo real tiveram uma SLP pior em comparação com pacientes de RCTs altamente selecionados para 6 dos 7 regimes de MM avaliados, com um HR agrupado de 1,44 (95% CI 1,34-1,54) na meta-análise. Da mesma forma, os pacientes de mundo real tiveram uma pior SG em comparação com os pacientes de RCTs tratados com 6 dos 7 regimes, com um HR agrupado de 1,75 (95% CI 1,63-1,88) na meta-análise. Os doentes com mieloma múltiplo recidivante no mundo real apresentaram taxas mais elevadas de exposição prévia à lenalidomida em comparação com os pacientes de RCTs.
O único regime que apresentou tendência de melhor desempenho no mundo real em relação aos RCTs foi o Pd. O hazard ratio para isso é provavelmente multifatorial, mas talvez os pacientes incluídos no RCT MM-003 possam ter tido mais MM refratário (dada a maior exposição prévia a medicamentos imunomoduladores e o maior tempo desde o diagnóstico até o tratamento entre os pacientes do RCT Pd) em comparação com os pacientes de mundo real neste estudo.
No que diz respeito à segurança, a porcentagem de pacientes com hospitalização durante o tratamento na coorte do mundo real e eventos adversos graves relatados em RCTs foram comparáveis (VRD 57% vs não relatado [NR]; Rd 64% vs NR; Kd 57% vs 59%; KRd 53% vs 60%; DVd 36% vs NR; DRd 46% vs 49%; Pd 59% vs 61%).
“Este é um dos maiores estudos em nível populacional que destaca a diferença significativa de eficácia-efetividade entre os ensaios controlados randomizados de registro e o uso desses regimes por pacientes com mieloma múltiplo no cenário de mundo real, apresentando SLP 44% pior e SG 75% pior em comparação com pacientes de RCTs”, afirmaram os autores.
“Nossos dados enfatizam a importância da avaliação contínua dos dados de mundo real para contextualizar a eficácia e a toxicidade dos regimes selecionados na clínica e informar melhor tanto os médicos quanto os pacientes para uma tomada de decisão compartilhada sobre o tratamento”, concluíram.
