Barry Cole, diretor médico da Shoals Hospital Senior Care Center, possui mais de 25 anos de experiência em manejo da dor. O especialista participou da elaboração do documento e falou com exclusividade ao Onconews.
A dor tem sido apontada como o quinto sinal vital, em uma tentativa de aumentar a percepção do problema entre os profissionais de saúde. Como sensibilizar para um novo olhar sobre a dor no câncer?
Não apenas os oncologistas, mas os médicos de maneira geral, não sabem lidar com a dor. Eles não recebem educação de controle da dor na sua formação. O tempo total dedicado na formação médica ao manejo da dor nos Estados Unidos é de, aproximadamente, duas horas. Isso é tudo o que se aprende sobre dor. Na residência, talvez se estude mais duas horas. Os oncologistas são profundamente comprometidos e se importam com a dor do seu paciente, mas também são muito ocupados. Não têm tempo para o gerenciamento de todas as complicações, como tratar a dor. Para fazer isso corretamente é preciso ter um enfermeiro, um farmacêutico, uma equipe multidisciplinar. Estamos falando de cuidados de câncer em um ambiente sofisticado. No geral, eles não costumam seguir os guidelines e vão adicionando medicamentos para dor às outras drogas que estão em uso pelo paciente. Não há estratégia.
Quais os pontos principais do Consenso brasileiro?
A premissa do Consenso brasileiro, assim como do guideline do NCCN, é que o controle da dor melhora a sobrevida. Os pacientes toleram melhor a quimioterapia se sua dor estiver controlada. Outro aspecto importante do Consenso é que ele não indica que se comece o tratamento com morfina. Todos os guidelines anteriores iniciam com morfina ou um equivalente, sem nunca dizer qual o equivalente. No Consenso brasileiro você vê claramente que não é preciso começar com morfina. Há opções melhores, mais seguras, mais toleráveis, como a oxicodona, que pode ser utilizada como droga de primeira linha. Você pode começar a administrar a oxicodona em doses menores, e aumentar a dose conforme o câncer piora. Esta é uma grande mudança da recomendação brasileira em relação a qualquer outro guideline.
A questão do custo tem influência na sequência de tratamento indicada por outras recomendações de conduta?O guideline da OMS preconiza que se comece com codeína como o primeiro opioide, sendo a morfina a segundo opção. Este é certamente um benefício baseado no custo e na disponibilidade ao redor do mundo. Você não tem que usar essa sequência, de codeína para morfina. Pode começar com oxicodona, regular a dose, aumentar se necessário. Se precisar trocar, pode utilizar fentanil. Não dá para comparar a morfina, que tem um custo mais baixo, com a oxicodona. Não seria uma comparação justa, porque são tecnologias diferentes. No entanto, ninguém contabiliza o custo de enfermagem para realizar a infusão da morfina, nem o maior número de efeitos colaterais, ou mais doses para a dor breakthrough. Isso tem um custo, que no longo prazo se equilibra.
Que arsenal está disponível hoje para um controle mais efetivo da dor?
Nós temos medicamentos melhores, cuidadosamente projetados, com sistemas de liberação altamente confiáveis, que entregam quantidades precisas de medicamentos e mantém o controle da dor estável. O Brasil tem sete medicações à disposição: morfina, oxicodona, metadona, fentanil, tramadol, codeína, e agora buprenorfina. São sete moléculas que podem ser usadas, mas existem algumas questões. Tramadol não é indicado para a dor oncológica. O uso da buprenorfina é restrito, não está aprovado para o câncer, mas para dores de outras doenças crônicas. No entanto, se você conhece a molécula e lê os artigos da ESMO, vê que ela é utilizada para o tratamento da dor oncológica. A codeína é um medicamento terrível, que na minha opinião não pode ser usado por ninguém. A morfina tem o maior número de efeitos colaterais entre os opioides, a metadona é o mais perigoso e complicado de usar. Nesse cenário, oxicodona e fantanil se tornam as duas melhores escolhas para o Brasil. A oxicodona é uma molécula melhor, duas vezes mais acessível ao nosso corpo do que a morfina, tem menos efeitos colaterais. Entre os opioides, é o medicamento que tem mais evidências na literatura em relação à eficácia.
A constipação intestinal secundária ao uso de opioides é um problema para oncologistas e pacientes?
Eu trato preventivamente, não dou a oportunidade da constipação acontecer. Agindo dessa maneira, é difícil termos uma constipação significativa. Em cerca de um ano o Brasil deve ter uma nova droga, a oxicodona com naloxone (Targin), que foi criada para tratar a constipação induzida por opioides. São dois medicamentos em um, oxicodona para dor e naloxone para frear a constipação induzida por opioides. Hojejá é possível oferecer o naloxone, mas é difícil conseguir a dose correta. Se for muito, interrompe o alívio da dor, e se não for o suficiente, não trata a constipação de maneira adequada. A nova formulação promove melhor alívio da dor e da constipação ao mesmo tempo, e vai ser a melhor estratégia.
A OMS fala em 5,5 milhões de pacientes de câncer em estágio terminal, sem acesso ao tratamento da dor.
Acho que este número é otimista, podemos chegar até a 6 bilhões de pessoas. É muito triste. A maior parcela da população mundial realmente não tem acesso aos opioides. Em muitos países, se encontrar codeína e morfina, você está no lucro. Os Estados Unidos têm uma cultura de medicação. Tudo lá é medicado, talvez até em excesso. No restante do mundo, ainda existe um atraso no acesso à medicina sofisticada, e políticas e agências governamentais são, muitas vezes, anti-opioides. Eles confundem vício com o real tratamento da dor, e por isso colocam muitas restrições. Para eles, as moléculas são todas ruins, e não diferenciam entre formulações melhores e mais seguras.
A dor do tipo breakthrough é sempre um desafio a mais. Como avaliar e tratar esses pacientes na oncologia?
A dor do tipo breakthrough é esperada mesmo se eu estiver fazendo o manejo correto da dor. Eu quero que o meu paciente esteja confortável 80%, 90% do tempo, e vou aceitar que em 10%, 20% do tempo ele precise de medicamentos extra para atividades específicas. Mas é preciso saber qual a dose, se possível da mesma molécula. Se estiver usando oxicodona, ou morfina, a dose deve ser 10% ou 20% da dose total diária, seja 10mg, 20mg, ou 80mg/dia. Essa é a relação. Se eu preciso oferecer mais do que duas doses extras em um dia, preciso aumentar a base, sempre mantendo a dose breakthrough em 10% ou 20% dessa quantidade.
Que parcela dos pacientes evolui para a dor refratária a opioides? Houve avanço em técnicas intervencionistas para atender a esse subgrupo?
Dor refratária é quando o médico desistiu cedo demais. Primeiro, se eu posso trocar de opioide, faço até quatro trocas, não há refratariedade. Por que eventualmente eu tenho a molécula certa. Em segundo lugar, eu uso anti-depressivos, anti-convulsivos, anestésicos tópicos. E em terceiro, eu posso resolver com anestesia, fazer um bloqueio do nervo. Então, a ideia de que a dor é refrataria é falta de imaginação do médico. Se o médico pensar nisso mais cuidadosamente, seguir os guidelines, aumentar as doses corretamente, trocar as moléculas quando não resolvem mais, utilizar outras classes de medicamentos, e então realizar o bloqueio, todos têm um alívio da dor. Nem sempre é um alívio completo, posso conseguir talvez a metade. Sabemos que 15% ou 20% já melhora a qualidade de vida. Não precisamos controlar toda a dor para fazer as pessoas se sentirem melhor. Então para mim a dor nunca é refrataria, só é mais difícil de tratar em comparação com outros pacientes. A questão é encontrar o opioide certo, a medicação certa, a dose certa, para cada indivíduo.
Qual sua opinião sobre o uso de terapias integrativas para o controle da dor?
Em outros países costuma-se utilizar musicoterapia, hipnose, acupuntura, relaxamento e técnicas de alívio de stress para enfrentar a quimioterapia. Se o paciente solicita uma terapia alternativa, você deve oferecer. Essas terapias não garantem uma vida mais longa, mas trazem mais qualidade de vida. Eu frequentemente falo com meus pacientes se eles querem apenas viver mais ou querem viver melhor. Muito do que eu faço é ajudar as pessoas a viverem melhor, não necessariamente por mais tempo.
