Artigo de médicos brasileiros publicado na edição de janeiro do Lancet Oncology discute caminhos para aumentar o acesso às plataformas de sequenciamento de próxima geração no cenário brasileiro e refinar estratégias para a oncologia personalizada. O oncologista André Murad (foto), coordenador da Disciplina de Oncologia da Faculdade de Medicina da UFMG e membro do GBOP- Grupo Brasileiro de Oncologia de Precisão, comenta o trabalho o trabalho.
Os avanços no entendimento das alterações genéticas tumorais ocorreram muito rápida e profusamente, bem como as tecnologias para identificá-las, que se estenderam muito além dos exames tradicionais de imunohistoquimica, FISH (hibridização in situ fluorescente) e PCR-RT (reação de polimerase em cadeia em tempo real) que já são empregados pela comunidade oncológica brasileira (por exemplo, para a identificação de hiperexpressão ou amplificação de HER2, mutações de EGFR, RAS e BRAF, além da fusão de ALK e ROS1), para exames muito mais complexos e sofisticados, como o sequenciamento de nova geração (NGS) e os exames por PCR digital, como dd-PCR (digital em gotas) e o BEAMING (beads, emulsions, amplification and magnetics).
Essas novas tecnologias oferecem maior sensibilidade para a detecção de alterações gênicas em amostras com quantidades restritas de DNA tumoral, como nas chamadas "biópsias líquidas), que por sua vez serão cada vez mais utilizadas, pois poupam os pacientes de biópsias desnecessárias. O PCR digital oferece adicionalmente custos menores que o NGS e maior rapidez nos resultados. Estas ferramentas são essenciais para a prática da denominada oncologia de precisão ou personalizada.
Mesmo o NGS tem particularidades que precisam ser reconhecidas e entendidas, principalmente no que se refere aos resultados obtidos por cada uma destas tecnologias, além de suas diferenças. É fundamental compreender, por exemplo, a necessidade de uma análise restrita (de um ou poucos genes) ou multigênica, se a necessidade é da identificação de alterações ou mutações pontuais e pré-determinadas, os chamados "hotspots" ou de regiões gênicas mais abrangentes ou mesmo de todo o exoma tumoral, a chamada "comprehensive sequencing". Os painéis em NGS disponíveis no mercado brasileiro variam entre aqueles com uma quantidade menor de genes e "hotspots", até os mais completos, que chegam a mais de 300 genes e fornecem a análise de extensas regiões gênicas, e mesmo de todo o exoma (WGS - whole genoma sequencing), teste empregado quando as alterações moleculares não são previamente conhecidas (por exemplo nos tumores raros) ou se a quantificação total da carga mutacional (TMB) precisa ser estabelecida. Esta ferramenta encontra obstáculo no seu elevado custo, necessidade de análises complexas de bioinformática, maior tempo para a execução, necessidade de "experts" para sua interpretação, além da eventual inutilidade da detecção de mutações ou variações gênicas para as quais não existem terapia ou drogas- alvo desenvolvidas. Na grande maioria das situações, painéis mais restritos e mais baratos podem ser utilizados, pois os mesmos detectam com relativa precisão as mutações, alterações do número de cópias e rearranjos gênicos necessários para a correta seleção da terapia a ser empregada. Já para a chamada "biópsia líquida", a quantidade de DNA livre circulante que se extrai do sobrenadante do sangue periférico é restrita (menos que 1%). Embora existam exames oferecidos em PCR-RT, como o COBAS (aprovado pelo FDA) para a análise do EGFR (incluindo a mutação de resistência T790-M), o qual oferece uma especificidade elevada, o problema recai na relativa baixa sensibilidade, o que muitas vezes demanda a execução de nova biópsia tumoral diante de um resultado negativo. Novas tecnologias, como o NGS com sequenciamento digital e captura híbrida e os modernos PCR digitais, permitem maior sensibilidade da biópsia líquida, que em breve deverá ser utilizada em uma gama enorme de tumores e indicações clínicas, desde o diagnóstico molecular, prognóstico e escolha terapêutica até a monitorização do tratamento, com a detecção imediata da resposta, resistência e progressão tumorais.
O presente artigo nos aponta os desafios associados à implementação da tecnologia NGS em oncologia no Brasil, discutidos em reunião de 7 especialistas brasileiros, promovida pela Americas Health Foundation. Um dos primeiros obstáculos à introdução do para a saúde pública por meio de seu sistema nacional de saúde, o Sistema Único de Saúde, que é amparado por impostos e pagamentos previdenciários, aproximadamente 25% da população também adquire seguro saúde privado. Todos os pacientes com plano de saúde privado têm o direito de se submeter a procedimentos medicamente necessários incluídos em lista publicada pela Agência Nacional de Saúde. Essa lista é revisada a cada dois anos por um comitê de especialistas formado por delegados de várias partes interessadas, como associações médicas, governo, indústrias farmacêuticas, seguro de saúde e entidades de defesa do paciente. O comitê faz uma análise técnica para considerar critérios como eficácia clínica, impacto orçamentário e disponibilidade de infraestrutura para realizar o procedimento em todo o país.
Devido às complexas barreiras regulatórias, custo e necessidade de diretrizes de controle de qualidade, pessoal especializado e robusta infraestrutura de bioinformática, a adoção de tecnologias de NGS requer o uso de uma metodologia especializada, bem como uma equipe altamente treinada para coletar e interpretar com precisão os dados obtidos. Como resultado, surgem grandes desafios, tanto de nível técnico (como resultado do gerenciamento de dados e padronização do controle de qualidade), como também com a interpretação de dados e sua aplicação no ambiente clínico. Apesar desses desafios, o Brasil poderia emergir como um modelo para alcançar as oportunidades oferecidas pelo sequenciamento de próxima geração em oncologia para a América Latina. Embora as tecnologias de NGS sejam uma ferramenta crucial na identificação de variantes genéticas clinicamente acionáveis, a abrangência e a complexidade das informações adquiridas levantam novos desafios para analisar e interpretar adequadamente as informações que podem, então, informar as diretrizes terapêuticas. Além disso, mesmo quando variantes genéticas relevantes são identificadas, há muitos fatores que afetam a resposta do paciente, como metabolismo intrínseco de drogas, antecedentes genéticos e heterogeneidade de tumores. Várias questões permanecem sem resposta quanto ao grau de aprimoramento da tecnologia de sequenciamento genômico resultados de pacientes, como identificar indivíduos que poderiam se beneficiar mais dessas tecnologias e como avaliar quais consequências negativas, se houver, poderiam resultar do uso rotineiro dessa tecnologia. Essas questões representam um grande desafio para os governos e autoridades de saúde pública encarregados de planejar a alocação de recursos para a prestação de cuidados futuros. Um dos desafios apontados pelo painel envolve determinar qual o medicamento que provavelmente funcionará melhor com base no perfil molecular do tumor de um paciente. Embora tal medicamento possa estar disponível no mercado local, existe um risco considerável de que ele não seja registrado para uma determinada indicação de doença, incentivando potencialmente a prescrição "off-label", portanto, sujeito a limitações de reembolso.
O painel identificou diversas ações que devem ser implementadas pelas comunidades governamentais e científicas brasileiras e organizações não-governamentais para enfrentar os desafios presentes no desenvolvimento e uso do sequenciamento de nova geração em oncologia para o Brasil. O painel sugere que o governo deva liderar iniciativas para reunir as partes interessadas, incluindo pagadores privados e públicos, instituições acadêmicas e associações da indústria farmacêutica, médicas e de pacientes, para fazer análises comparativas de custo-efetividade para melhor informar a alocação de recursos para o tratamento do câncer. A avaliação de terapias direcionadas pode ser um desafio quando a mutação em questão é rara e é encontrada em várias doenças diferentes. A via tradicional de aprovação de medicamentos, envolvendo estudos de fase 1–3, baseia-se em grandes estudos clínicos comparativos e pode não ser mais a melhor abordagem. Ao considerar abordagens de tratamento, a classificação genética de um tumor pode não seguir os limites tradicionais de histopatologia. Além disso, quando o desenvolvimento do tumor depende de uma via específica e a terapia alvo inibe de forma confiável esse alvo, o equilíbrio pode ser comprometido pela possibilidade de alguns pacientes não receberem esse tratamento específico; assim, um ensaio randomizado tradicional não seria eticamente justificável. O tratamento eficaz de todas as anormalidades genéticas potencialmente analisadas em cada paciente requer novos desenhos de estudos e métodos estatísticos, o que poderia levar a projetos menores, mas mais precisos, como cestas, guarda-chuva e testes adaptativos. O governo deve patrocinar a criação de um banco de dados nacional de mutações genéticas e agentes terapêuticos direcionados, guiados pelo sequenciamento de nova geração, para que os pacientes que recebem essa terapia possam ser rastreados, com informações disponibilizadas aos médicos, pagadores, fabricantes de medicamentos e órgãos reguladores. Os bancos de dados colaborativos devem encorajar as instituições privadas e públicas a compartilhar dados do mundo real que podem ser armazenados e analisados. Tal iniciativa poderia facilitar a caracterização de mutações raras e vincular descobertas genômicas com resultados de terapias direcionadas. Dados genômicos baseados na população também devem ser incluídos para explicar a diversidade étnica da população brasileira, o que permitirá o uso de painéis de seqüenciamento de próxima geração mais abrangentes em um futuro próximo. Associações médicas e organizações de pacientes devem desenvolver atividades de educação e conscientização para melhor informar os pacientes e profissionais de saúde sobre os usos, aplicações e limitações do sequenciamento de próxima geração. As instituições acadêmicas e associações médicas devem colaborar para desenvolver educação médica continuada sobre genômica do câncer e associações médicas devem reunir diferentes interessados relacionados em NGS para estabelecer diretrizes nacionais para a detecção, teste, diagnóstico, aconselhamento e vigilância dos exames. As partes interessadas devem considerar se a centralização dos serviços de patologia molecular poderia facilitar a viabilidade da tecnologia em um ambiente universal de saúde. Embora as desvantagens dessa abordagem incluam o transporte de amostras e a padronização de fatores pré-analíticos, as plataformas de NGS exigem despesas substanciais de capital, pessoal especializado e uma robusta infraestrutura de bioinformática, o que poderia tornar uma abordagem centralizada mais rápida, mais precisa, mais escalável e possivelmente mais acessível. Também precisamos garantir que a autonomia e a privacidade dos pacientes sejam protegidas ao realizar o sequenciamento de próxima geração.
Todas as partes interessadas precisam estar cientes de que medicamentos e tratamentos novos e mais eficazes só podem ser oferecidos aos pacientes após pesquisas e investimentos científicos terem sido feitos para produzir dados de alta qualidade a partir de ensaios clínicos. Além disso, a colaboração internacional e a especialização em pesquisa genômica melhorarão o conhecimento clínico e apoiarão o desenvolvimento de capacidades científicas para tecnologias de sequenciamento de próxima geração.
Finalmente, cabe ressaltar que a tecnologia NGS pode também ser utilizada para a identificação e diagnóstico Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer, o que não foi objeto das discussões deste fórum. Nesta situação, todas as células do corpo terão a mesma alteração genética. Assim sendo, o DNA para o sequenciamento é extraído de material da saliva ou do sangue. No caso de suspeita de Síndrome Hereditária (história de cânceres em membros da família, especialmente se ocorridos em idade abaixo dos 55 anos), pôde-se realizar a pesquisa em genes específicos (por exemplo, BRCA-1 e BRCA-2) ou através de painéis multigênicos. A tendência atual é de optar-se por painéis multigênicos de triagem com cerca de 25 a 30 genes, pois boa parte das principais síndromes hereditárias são "imbricadas", ou seja, podem desenvolver câncer em vários órgãos, dificultando o reconhecimento clínico das mesmas, e consequentemente dos genes responsáveis pela síndrome. Por isso, realizando o teste em apenas um ou dois genes, corre-se o risco de resultado negativo, o que faz com seus vários testes em série tenham que ser realizado, aumentando-se os custos dos exames. Uma vez identificadas as síndromes, medidas preventivas e de rastreamento podem ser implementadas com eficiência, como por exemplo, as cirurgias redutoras de risco, como mastectomias, ooforectomias, tiroidectomias, colectomias ou gastrectomias.
Implementação e expansão do acesso à tecnologia NGS no Brasil- Ações sugeridas pelo painel de especialistas:
1. Autonomia e privacidade
2. Custo-efetividade
3. Banco de dados genético
4. Diretrizes nacionais
5. Educação médica
6. Acreditação e qualidade
7. Conscientização e educação.
Referência: Increasing access to next-generation sequencing in oncology for Brazil. - Marcos Santos, Renata A Coudry, Carlos Gil Ferreira, Stephen Stefani, Isabela Werneck Cunha, Mariano Gustavo Zalis, Luiz H Araujo
