Publicado em junho no Lancet Oncology, o estudo prospectivo, randomizado CONVERT comparou dois regimes de fracionamento de radioterapia em pacientes de câncer de pulmão, tipo histológico de pequenas células e com doença localizada. O rádio-oncologista Robson Ferrigno (foto), Coordenador dos Serviços de Radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo, analisa os resultados.
Por Robson Ferrigno
O CONVERT é um estudo prospectivo e randomizado para pacientes portadores de câncer de pulmão, tipo histológico de pequenas células e com doença localizada, que comparou dois regimes de fracionamento de radioterapia. No braço controle, a dose foi de 45 Gy através de duas frações por dia de 1,5 Gy, durante 15 dias úteis (regime de hiperfracionamento) e, no braço experimental, dose de 64 Gy em 32 frações diárias de 2 Gy (regime convencional). Ambos os grupos receberam quimioterapia concomitante com cisplatina e etoposide nas doses e intervalos padrões. O objetivo primário foi sobrevida global e o estudo foi desenhado como de superioridade a favor do regime convencional com hipótese de aumento de 12% na sobrevida global.
Com seguimento mediano de 45 meses, a sobrevida mediana dos pacientes do grupo de regime hiperfracionado e de regime convencional foi de 30 meses e 25 meses, respectivamente, e a sobrevida global em dois anos de 56% e 51%, respectivamente (p=0,14). Em relação à toxicidade aguda, a neutropenia foi tendencialmente maior no grupo de regime hiperfracionado (49% Vs 38%; p=0,05), enquanto a esofagite graus 3 e 4 ocorreu em 19% dos pacientes de ambos grupos. A pneumonite actínica graus 3 e 4 ocorreu em 3% e 2% nos pacientes tratados com radioterapia hiperfracionada e convencional, respectivamente1.
Análise
O tratamento padrão do câncer de pulmão de pequenas células com doença localizada é a associação de radioterapia com quimioterapia concomitante baseada em cisplatina e etoposide. A dose e o fracionamento de radioterapia têm sido objeto de debate há muitos anos, principalmente após a publicação do estudo INTERGROUP 0096 por Turrisi e colaboradores em 19992. Esse estudo comparou dose de 45 Gy em duas frações diárias de 1,5 Gy (regime hiperfracionado semelhante ao braço controle do estudo CONVERT) com 45 Gy em 25 frações diárias de 1,8 Gy (19 dias versus 35 dias de tratamento). A sobrevida global foi maior nos pacientes tratados com hiperfracionamento (26% Vs 16% em cinco anos), bem como a esofagite graus 3 e 4 (27% Vs 11%).
A principal crítica a esse estudo foi ter utilizado no braço de regime convencional dose baixa de radiação e não recomendada para controle do tumor primário. No entanto, como a taxa de sobrevida foi melhor com hiperfracionamento, a despeito de maior esofagite, esse regime foi considerado como standard, porém, não aceito por todos devido à dificuldade logística e pela crítica ao seu desenho. Por conta dessa controvérsia, há um estudo randomizado em andamento, chamado CALGB 30610/RTOG 0538, ainda não publicado, que também compara o regime hiperfracionado com regime de fracionamento convencional com 2 Gy por dia.
O estudo CONVERT, apresentado no Encontro Anual da ASCO em 2016 e recentemente publicado no periódico Lancet Oncology é bastante oportuno para reflexões a respeito desse assunto. Como se trata de um estudo de superioridade, ele foi considerado negativo e os autores concluem que o regime standard ainda deve ser o hiperfracionado pelo fato da duração da radioterapia ser mais curta. No entanto, a logística de realização é mais complicada uma vez que o paciente tem de comparecer duas vezes por dia no Serviço de Radioterapia e ocupar duas vagas no aparelho. No Brasil, isso é particularmente mais difícil face ao déficit de vagas de radioterapia na maioria dos serviços, principalmente no âmbito do SUS.
Os resultados semelhantes de sobrevida nos dois grupos de tratamento do estudo CONVERT nos permitem utilizar o regime convencional de 2 Gy por dia sem prejuízos ao paciente, principalmente quando há problemas de logística no Serviço de Radioterapia e preferência do paciente em comparecer apenas uma vez ao dia para tratamento. Ao contrário do estudo INTERGROUP 0096, a toxicidade no estudo CONVERT não foi maior nos pacientes tratados com hiperfracionamento. Isso provavelmente ocorreu pelo fato de todos os pacientes terem sido tratados com técnica 3D de radioterapia e não ter sido permitida a liberação de radiação nas drenagens linfáticas eletivas, apenas nas áreas de comprometimento. No INTERGROUP os pacientes foram tratados com radioterapia convencional e em volumes maiores de radiação.
Com os avanços tecnológicos da radioterapia, que permitem que a radiação seja mais concentrada na área a ser tratada, poupando ao mesmo tempo, os tecidos normais adjacentes, e devido à necessidade de se manter o tempo de radioterapia o mais curto possível, a tendência atual é estudar regimes hipofracionados, ou seja, doses maiores de radiação por dia, uma vez ao dia.
Referências:
1 - Faivre-Finn C, Snee M, Aschcroft L, et. al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT): an open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncol Published on line on June 19, 2017.
2 - Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999; 340:265.
