A Sociedade Americana de Oncologia Médica (ASCO) convocou um Painel de Especialistas para realizar uma revisão sistemática de estudos relevantes e desenvolver recomendações para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático (mCRC). Publicado no Journal of Clinical Oncology (JCO), o guideline atualizado considera cinco revisões sistemáticas e 10 ensaios clínicos randomizados para fornecer diretrizes baseadas em evidências para áreas de incerteza no tratamento de mCRC, incluindo indicações para terapia-alvo e opções de tratamento para doença oligometastática e limitada ao fígado. “O guideline reflete muito a prática, reforça o que fazemos no dia a dia em termos de primeira linha e sequenciamento do tratamento”, avalia Rachel Riechelmann (foto), diretora do Departamento de Oncologia do A.C. Camargo Cancer Center e presidente do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG).
As diretrizes destacam que a quimioterapia dupla (ácido folínico, fluorouracil [FU] e oxaliplatina [FOLFOX] ou ácido folínico, FU e irinotecano [FOLFIRI]) deve ser oferecida como terapia de primeira linha para pacientes com câncer colorretal metastático inicialmente irressecável microssatélite estável (MSS) ou com reparo de incompatibilidade proficiente (pMMR) (Força da recomendação: Forte). Segundo o guideline, o tratamento com capecitabina mais oxaliplatina pode ser substituído por ácido folínico, FU e oxaliplatina (FOLFOX) a critério clínico do médico e na tomada de decisão compartilhada com o paciente. A quimioterapia tripla (ácido folínico, FU, oxaliplatina e irinotecano [FOLFOXIRI]) pode ser oferecida como terapia de primeira linha para pacientes selecionados com mCRC inicialmente irressecável MSS ou pMMR (Força da recomendação: Fraca). “Recomenda-se a tomada de decisão compartilhada, incluindo uma discussão sobre o potencial de benefício e risco de dano; enquanto os resultados de sobrevida e recorrência são melhorados, o número de eventos adversos de grau 3 ou maior é mais frequente com quimioterapia tripla, em comparação com quimioterapia dupla”, observam os autores.
Para pacientes com mCRC com reparo de incompatibilidade deficiente ou alta instabilidade de microssatélites, pembrolizumabe deve ser oferecido como terapia de primeira linha (Força da recomendação: Forte). “Esta é uma aprovação recente aqui no Brasil”, observa Rachel.
De acordo com a diretriz, a terapia anti-EGFR mais doublet de quimioterapia deve ser oferecida como terapia de primeira linha para pacientes com câncer colorretal metastático do lado esquerdo MSS ou pMMR RAS selvagem (Força da recomendação: Forte). “A terapia anti-EGFR não é recomendada como terapia de primeira linha para pacientes com mCRC RAS selvagem do lado direito. Esses pacientes devem receber quimioterapia e terapia anti-VEGF”, destaca o Painel de Especialistas. Além disso, a publicação observa que a terapia anti-EGFR não é recomendada para pacientes com mCRC RAS mutado, bem como não é recomendada a terapia anti-EGFR com quimioterapia tripla.
“Embora a terapia anti-EGFR seja preferida, a terapia anti-VEGF continua sendo uma opção de tratamento ativa para pacientes com mCRC RAS selvagem virgens de tratamento do lado esquerdo no cenário de primeira linha. Recomenda-se a tomada de decisão compartilhada, incluindo uma discussão do potencial de benefício e risco de danos, como o aumento do risco de erupção cutânea relacionada ao tratamento com agentes anti-EGFR”, acrescentam os especialistas.
Encorafenibe mais cetuximabe deve ser oferecido a pacientes com mCRC com mutação BRAF V600E previamente tratados que progrediram após pelo menos uma linha de terapia anterior (Força da recomendação: Forte).
A cirurgia citorredutora mais quimioterapia sistêmica pode ser recomendada para pacientes selecionados com metástases peritoneais colorretais (Força da recomendação: Fraca). No estudo PRODIGE 7, 15% dos pacientes com metástases peritoneais colorretais isoladas não apresentaram progressão da doença nos 5 anos após a cirurgia, indicando que a cirurgia citorredutora pode ser uma opção curativa para um subgrupo de pacientes adequadamente selecionado. “Esta recomendação se aplica a pacientes que foram considerados passíveis de ressecção completa de metástases peritoneais colorretais, independentemente de tratamento prévio, e que não tenham metástases extraperitoneais”, observam os autores. “A citorredução macroscópica completa foi alcançada em 91% dos pacientes no estudo PRODIGE 7, o que é atribuído à maioria dos pacientes submetidos à cirurgia citorredutora em centros com experiência clínica substancial, e o procedimento deve ser considerado como uma opção de tratamento apenas nesses centros especializados”, acrescentam.
A quimioterapia intraperitoneal hipertérmica à base de oxaliplatina não é recomendada como adição à cirurgia citorredutora para o tratamento de pacientes com metástases peritoneais colorretais (Força da recomendação: Forte).
A radioterapia estereotática corporal pode ser recomendada após a terapia sistêmica para pacientes com oligometástases do fígado que não são considerados candidatos à ressecção (Força da recomendação: Fraca). Já a radioterapia interna seletiva não é recomendada rotineiramente para pacientes com mCRC e metástases hepáticas unilobares ou bilobares (Força da recomendação: Fraca).
Cirurgia com ou sem quimioterapia perioperatória deve ser oferecida a pacientes com mCRC que são candidatos a ressecção potencialmente curativa de metástases hepáticas (Força da recomendação: Fraca). A quimioterapia perioperatória pode ter maior probabilidade de ser recomendada em relação à cirurgia isolada em pacientes com um número maior de metástases ou com tumores maiores. “A escolha da quimioterapia perioperatória ou cirurgia isolada e a coordenação do sequenciamento do tratamento devem ser discutidas dentro de uma discussão multidisciplinar. A quimioterapia perioperatória é recomendada por uma duração total pré e pós-operatória de 6 meses, com base na duração total da quimioterapia no estudo EORTC 40983”, observaram os autores.
Rachel ressalta que um ponto controverso apontado pelas diretrizes, mas que não é muito aprofundada, é a questão da quimioterapia perioperatória em pacientes com doença metastática ressecável. “Alguns estudos têm mostrado resultados conflitantes. A quimioterapia perioperatória em pacientes com doença metastática ressecável no fígado não é considerada um padrão para todos os pacientes. Provavelmente deve ser oferecida para pacientes que não fizeram adjuvância, ou pacientes com várias lesões no fígado, já que os pacientes com poucas lesões ou com recorrência tardia esses talvez possam se beneficiar apenas da cirurgia”, analisa. “No futuro muito breve, o uso da biopsia líquida para avaliar a doença residual mínima após a cirurgia vai nos ajudar nessa decisão, contribuir para guiar a intensidade, o tempo e até a necessidade de quimioterapia adjuvante nesse cenário”, conclui Rachel.
Informações adicionais estão disponíveis em www.asco.org/gastrointestinal-cancer-guidelines.
Referência: Morris VK, Kennedy EB, Baxter NN, Benson AB 3rd, Cercek A, Cho M, Ciombor KK, Cremolini C, Davis A, Deming DA, Fakih MG, Gholami S, Hong TS, Jaiyesimi I, Klute K, Lieu C, Sanoff H, Strickler JH, White S, Willis JA, Eng C. Treatment of Metastatic Colorectal Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022 Oct 17:JCO2201690. doi: 10.1200/JCO.22.01690. Epub ahead of print. PMID: 36252154.
