A American Society for Radiation Oncology (ASTRO) elaborou uma nova diretriz clínica com orientações sobre o uso de radioterapia para o tratamento de pacientes com metástases cerebrais. A diretriz atualiza as recomendações anteriores da ASTRO, publicadas em 2012, considerando os recentes avanços no manejo de pacientes com metástases cerebrais, incluindo técnicas avançadas de radioterapia como radiocirurgia estereotáxica e radioterapia de todo o cérebro com proteção do hipocampo, bem como o surgimento de terapias sistêmicas com atividade no sistema nervoso central. O trabalho foi publicado no periódico Practical Radiation Oncology. Bernardo Salvajoli (foto), médico especialista em radioterapia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Hospital do Coração (HCorOnco), comenta o guideline.
“Metástase cerebral é um assunto cada vez mais em voga nos dias atuais. Melhorias no tratamento sistêmico contribuem para os pacientes viverem mais. No entanto, abrem oportunidade para focos de doença acometerem diversos locais no corpo, e de forma mais indolente”, afirma Salvajoli.
A diretriz foi baseada em uma revisão sistemática da literatura de artigos publicados até setembro de 2020. A força-tarefa de diretrizes incluiu representantes da American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons, da American Society of Clinical Oncology (ASCO) e da Society of Neuro-Oncology (SNO).
As metástases cerebrais são o tipo mais comum de tumores cerebrais – cerca de 10 vezes mais comuns do que os tumores cerebrais primários. Elas se desenvolvem em 20-40% das pessoas diagnosticadas com câncer, com mais frequência no câncer de pulmão, mama ou melanoma. A radioterapia é normalmente usada para gerenciar metástases cerebrais, prolongar a sobrevida e proporcionar alívio de dores de cabeça, tonturas e outros problemas neurológicos que esses tumores podem causar. A irradiação de todo o cérebro, no entanto, está associada à deterioração cognitiva. Para reduzir esses efeitos adversos e preservar a qualidade de vida dos pacientes, foram desenvolvidas técnicas avançadas de radioterapia, incluindo radiocirurgia estereotáxica (SRS) e radioterapia de todo o cérebro com proteção do hipocampo (HA-WBRT), que resultam em menos efeitos colaterais ao fornecer doses terapêuticas de radiação aos tumores enquanto limitando a exposição ao tecido cerebral saudável.
Desenvolvimentos recentes para gerenciar metástases cerebrais também incluem avanços em cuidados neurocirúrgicos, bem como terapias sistêmicas emergentes que podem servir como alternativas ou adjuvantes à radioterapia e cirurgia. A quimioterapia tradicionalmente não tem sido um tratamento comum para metástases cerebrais devido à impenetrabilidade da barreira hematoencefálica, mas medicamentos mais recentes, como terapias-alvo e imunoterapia, têm demonstrado potencial para contornar esse obstáculo.
“O cérebro é uma das áreas mais nobres do nosso organismo e mantê-lo com sua funcionalidade é de extrema importância na busca de tratamentos eficientes, com qualidade de vida aceitável. Por muitos anos o único tratamento disponível era a radioterapia de cérebro total, que muitas vezes trazia ganhos em controle às custas de efeitos cognitivos variáveis, potencialmente mais severos em pacientes mais idosos”, ressalta Salvajoli. “Não podemos martirizar essa técnica de tratamento, muitas vezes ainda necessária nos dias atuais. Alguns pacientes estão há alguns anos com doença controlada no cérebro pós radioterapia de cérebro total e com qualidade de vida muito boa. No entanto, a evolução tecnológica hoje permite selecionar pacientes para tratamentos menos tóxicos e, ainda assim, efetivos, como novas drogas com melhores penetração em sistema nervoso central e, principalmente radioterapia estereotáxica, seja em fração única (radiocirurgia) ou estereotáxica hipofracionada, além de melhorias em imagens de diagnóstico”, acrescenta.
No guideline recém-publicado, as recomendações abordam a seleção de pacientes, bem como técnicas de planejamento e administração de radioterapia para gerenciar metástases cerebrais não ressecadas e ressecadas. A diretriz também inclui algoritmos de tratamento para metástases cerebrais limitadas e metástases cerebrais extensas.
Metástases cerebrais intactas/não ressecadas
- Para pacientes com 1-4 metástases cerebrais e bom performance status (PS ECOG 0-2), a radiocirurgia estereotáxica (SRS) é recomendada. Para pacientes com 5-10 metástases cerebrais e bom performance status, a SRS é condicionalmente recomendada. Para pacientes com tumores exercendo efeito de massa e/ou tamanho maior, os autores sugerem discussão multidisciplinar com neurocirurgia para considerar a ressecção cirúrgica.
- Para pacientes com metástases cerebrais sintomáticas, a terapia local inicial (radiação e/ou cirurgia) é fortemente recomendada. Para pacientes com metástases cerebrais assintomáticas que são elegíveis para terapia sistêmica direcionada ao sistema nervoso central, a tomada de decisão multidisciplinar e centrada no paciente para determinar se a terapia local pode ser adiada com segurança é condicionalmente recomendada.
- Para pacientes com prognóstico favorável que apresentam metástases cerebrais inelegíveis para cirurgia e/ou SRS, a radioterapia de cérebro inteiro (WBRT) é recomendada como tratamento primário. Evitar o hipocampo é recomendado quando apropriado para preservar a função da memória, assim como a adição de memantina para retardar o declínio neurocognitivo. O WBRT adjuvante de rotina adicionado ao SRS não é recomendado.
- Para pacientes com prognóstico ruim e metástases cerebrais, o WBRT pode não melhorar os resultados em comparação com os cuidados de suporte isolados. Opções razoáveis para esses pacientes incluem cuidados paliativos ou hospice, ou WBRT de curta duração para metástases cerebrais sintomáticas.
- As recomendações também incluem orientação para dosagem de SRS e WBRT e o uso de SRS de fração única versus hipofracionado. Além disso, embora o uso de SRS seja impulsionado pelo número de metástases cerebrais, é fundamental que outros fatores, como o volume total do tumor do paciente, localização do tumor, idade e estado da doença extracraniana, sejam levados em consideração durante a decisão da equipe multidisciplinar.
Metástases cerebrais ressecadas
- A radioterapia é recomendada para todos os pacientes após a ressecção de metástases cerebrais para melhorar o controle intracraniano. Para pacientes com metástases cerebrais limitadas após a ressecção, a SRS pós-operatória é recomendada em vez de WBRT para preservar a função neurocognitiva e a qualidade de vida do paciente.
- A SRS antes da ressecção da metástase cerebral é condicionalmente recomendada como uma alternativa potencial à SRS pós-operatória.
“Este guideline traz as melhores evidências para justificar e auxiliar a escolha de tratamento em radioterapia para metástases cerebrais, baseado em estudos publicados com alto nível de evidência. O número de lesões parece não ser mais o problema principal, e sim o volume e capacidade técnica que você consegue tratar seus pacientes. Máquinas específicas para radiocirurgia conseguem tratar com certa facilidade um número grande de lesões (>15) sem causar impactos em cognição e mantendo um excelente controle de doença cerebral”, destaca Salvajoli.
O especialista ressalta que o guideline é ótimo para mostrar as melhores evidências que existem em radioterapia; porém, como todo guia de conduta, não consegue abranger todo a integração oncológica envolvida hoje no tratamento da metástase cerebral, servindo como um excelente guia inicial para a discussão de condutas. “Casos devem ser individualizados e discutidos de forma multidisciplinar para adequar estas novas técnicas de radiocirurgia e radioterapia, poupando hipocampo em combinação com novas drogas sistêmicas e no melhor momento para seu paciente”, conclui.
Referência: Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline - Vinai Gondi, MD; Glenn Bauman, MD; Lisa Bradfield, BA; Stuart H. Burri, MD; Alvin R. Cabrera, MD; Danielle A. Cunningham, MD; Bree R. Eaton, MD; Jona A. Hattangadi‐Gluth, MD; Michelle M. Kim, MD; Rupesh Kotecha, MD; Lianne Kraemer; Jing Li, MD, PhD; Seema Nagpal, MD; Chad G. Rusthoven, MD; John H. Suh, MD; Wolfgang A. Tomé, PhD; Tony J.C. Wang, MD; Alexandra S. Zimmer, MD; Mateo Ziu, MD; Paul D. Brown, MD - Published: May 06, 2022 DOI:https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
