O oncologista Carlos Stecca (foto), ex-clinical research fellow no Princess Margaret Cancer Centre e atual membro do corpo clínico do Centro de Oncologia do Paraná (Curitiba) é primeiro autor do artigo de revisão1 publicado no periódico Therapeutic Advances in Medical Oncology que discute o padrão de tratamento, os avanços terapêuticos recentes, os ensaios clínicos em andamento e as perspectivas futuras no carcinoma urotelial metastático.
“Apesar do progresso significativo, o câncer urotelial metastático permanece uma condição incurável e com uma expectativa de vida limitada. A quimioterapia à base de platina ainda é a base do tratamento para a doença avançada, mas a imunoterapia, os conjugados anticorpo-droga (ADCs) e os agentes-alvo tem mostrado resultados encorajadores em vários estudos recentes, permitindo mudanças importantes na prática clínica”, afirmam os autores.
De acordo com estatísticas globais, tanto a incidência quanto a mortalidade por câncer de bexiga têm aumentado nas últimas décadas. Em 2020, ocorreram 573.278 novos casos e 212.536 mortes.2 Embora apenas 5% dos pacientes sejam metastáticos na apresentação, quase 50% dos pacientes com deonça musculo-invasiva submetidos a tratamento com intenção curativa eventualmente apresentarão recidiva a distância3,4. Neste cenário a sobrevida aproximada é de 12 a 15 meses com a combinação de quimioterapia à base de cisplatina,3 e de aproximadamente 9 meses, com se combinada a carboplatina. “Recentemente, a imunoterapia, os conjugados anticorpo-droga (ADCs) e as terapias-alvo tem transformado significativamente este cenário, aumentando a sobrevida global para aproximadamente 2 anos5”, destaca a publicação.
A determinação da eligibilidade a cisplatina é de extrema importância nesta doença, visto melhores taxas de resposta e sobrevida observadas, quando comparados ao uso da carboplatina. Um estudo recente6 revisitou o tema, especialmete no que diz respeito a função renal, e propôs uma redução do ponto de corte do clearance de creatinina, que visa acompanhar o que tem sido adotado na prática e em estudos clinicos recentes, enfatizando sempre a importância de uma abordagem multidisciplinar envolvendo oncologistas, urologistas e nefrologistas.
Os autores observam que em paralelo aos avanços recentes, há uma série de tópicos importantes que merecem uma discussão mais aprofundada, incluindo a real importância do status PD-L1 como um marcador prognóstico ou preditivo, e a busca por novos possíveis biomarcadores.
A publicação levanta questões sobre a intercambiabilidade e comparabilidade entre os 4 ensaios atualmente disponíveis para avaliação de PD-L1, destacando a necessidade de estudos de harmonização prospectivos,7 ja que falta de padronização dificulta seu uso como um biomarcador confiável. Além disso, PD-L1 é uma proteína dinâmica, com expressão variável ao longo do tempo8”, esclarecem os autores.
Outros possíveis biomarcadores abordados são a carga mutacional tumoral (TMB), que já demonstrou predizer a resposta à ICI em pacientes com câncer de pulmão e melanoma9,10, e os genes de reparo de danos ao DNA (DDR), estudados como possíveis biomarcadores na previsão da sensibilidade à platina.
Assim como em outros sítios, o tópico acerca de doença oligometastática também tem recebido atenção nos tumores uroteliais. A evidência atual ainda é limitada e não permite, até o momento, consenso sobre o tema. Discussões multidisciplinares em tumor boards são encorajadas, especialmente para pacientes com doença quimio-sensível, de baixo volume, confinada a pulmão ou linfonodos, onde o emprego de tratamento direcionado a metastáse parece proporcionar melhores desfechos.
“O cenário do tratamento no carcinoma urotelial metastático tem mudado rapidamente, com base nos resultados positivos de muitos estudos recentes de imunoterapia, terapias-alvo e conjugado anticorpo-droga, resultando em melhora significativa da sobrevida global. Ao mesmo tempo, continuamos a aprender com testes negativos bem conduzidos. Uma série de estudos avaliando estratégias terapêuticas promissoras estão em andamento e devem ajudar a esclarecer questões importantes ainda sem resposta, contribuindo para o sequenciamento do tratamento no carcinoma urotelial avançado”, concluíram os autores.
Referências:
1 - Stecca C, Abdeljalil O, Sridhar SS. Metastatic Urothelial Cancer: a rapidly changing treatment landscape. Therapeutic Advances in Medical Oncology. January 2021. doi:10.1177/17588359211047352
2 - Sung, H, Ferlay, J, Siegel, RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021; 71: 209–249.
3 - von der Maase, H, Hansen, SW, Roberts, JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000; 18: 3068–3077.
4 - American Cancer Society . Overview of bladder cancer, https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/8557.00.pdf (accessed 23 March, 2020).
5 - Powles, T, Park, SH, Voog, E, et al. Avelumab maintenance therapy for advanced or metastatic urothelial carcinoma. N Engl J Med 2020; 383: 1218–1230.
6 - Jiang DM, Gupta S, Kitchlu A, et al. Defining cisplatin eligibility in patients with muscle-invasive bladder cancer. Nat Rev Urol. 2021;18(2):104-114. doi:10.1038/s41585-020-00404-6
7 - Eckstein, M, Cimadamore, A, Hartmann, A, et al. PD-L1 assessment in urothelial carcinoma: a practical approach. Ann Transl Med 2019; 7: 690.
8 - Mendiratta, P, Grivas, P. Emerging biomarkers and targeted therapies in urothelial carcinoma. Ann Transl Med 2018; 6: 250.
9 - Rizvi, NA, Hellmann, MD, Snyder, A, et al. Mutational landscape determines sensitivity to PD-1 blockade in non– small cell lung cancer. Science 2015; 348: 124–128.
10 - Snyder, A, Makarov, V, Merghoub, T, et al. Genetic basis for clinical response to CTLA-4 blockade in melanoma. N Engl J Med 2014; 371: 2189–2199.
