A ASCO emitiu um guideline para a implementação de cuidados paliativos de pacientes com câncer em diferentes configurações de recursos, classificadas em básico, limitado, avançado e máximo. “O adequado controle dos sintomas decorrentes do diagnóstico e do tratamento é elemento central para garantir a qualidade de vida de pacientes ou sobreviventes de câncer. Este trabalho reconhece que existem grandes disparidades de recursos, e define quais os recursos ideais e mínimos que devem ser disponibilizados”, afirma a oncologista Maria Del Pilar Estevez Diz (foto), Diretora Multi Especialidades e Coordenadora da Oncologia Clínica do ICESP, que participou do elaboração do guideline publicado dia 08 de maio no Journal of Clinical Oncology (JCO).
As diretrizes também descrevem os padrões para a provisão de apoio psicossocial, cuidados espirituais e opioides, que podem ser particularmente desafiadores e muitas vezes negligenciados em contextos com recursos limitados.
Métodos
A ASCO reuniu um painel multinacional e multidisciplinar de especialistas para realizar uma revisão sistemática da literatura que incluiu 48 publicações sobre cuidados paliativos em ambientes com recursos limitados, juntamente com análises de custo-efetividade. Para questões clínicas com evidência limitada, foi estabelecido o processo de consenso formal, que resultou em concordância de ≥ 75% (por grupo de classificações de consenso, incluindo o Painel de Especialistas).
A diretriz de prática clínica aborda sete questões abrangentes: 1 - Quem deve fornecer cuidados paliativos na ausência de médicos especializados e qual é o treinamento mínimo necessário?; 2 - Qual o modelo mais eficaz de prestação de cuidados paliativos?; 3 - Qual o melhor momento para envolver uma equipe de cuidados paliativos no tratamento do câncer?; 4 - Qual o papel do enfermeiro na avaliação de cuidados paliativos, controle da dor e dos sintomas e prescrição de medicamentos (prescrição de opioides)?; 5 - Em que nível de atenção à saúde (centros de saúde, dispensário, hospitais) os opioides orais devem estar disponíveis?; 6 - Qual o lugar do cuidado espiritual em cuidados paliativos?; e 7 - quais são os papéis dos assistentes sociais / conselheiros em cuidados paliativos?
Recomendações
A recomendação geral é que o modelo de cuidados paliativos seja um sistema coordenado em colaboração com a equipe de cuidados oncológicos que permita identificar e atender as necessidades dos pacientes e famílias. No cenário básico, o documento recomenda que as necessidades de cuidados paliativos devem ser abordadas na comunidade ou no centro de atenção primária à saúde por profissionais de saúde primários, enfermeiros, agentes comunitários de saúde, voluntários e/ou agentes clínicos.
Em contextos limitados, os serviços de cuidados paliativos ambulatoriais devem ser estabelecidos, enquanto no contexto avançado, os serviços de consultas com pacientes internados devem estar disponíveis para pacientes hospitalizados, fornecidos por uma equipe interdisciplinar.
A diretriz também recomenda que a abordagem seja oferecida para todos os pacientes com câncer, especialmente quando as intervenções modificadoras da doença não estão disponíveis.
Nos cenários básico e limitado, as necessidades dos pacientes devem ser abordadas precocemente por profissionais de saúde treinados nos fundamentos dos cuidados paliativos. A equipe deve atender especialmente os pacientes com sintomas importantes, sejam físicos, psicológicos ou espirituais; que desenvolvem metástases; para os quais não há tratamento com intenção curativa ou que prolonga a vida; e os pacientes com expectativa de vida limitada.
Nos cenários avançado e máximo, para pacientes recém-diagnosticados com câncer avançado, o Painel de Especialistas sugere o envolvimento da equipe de cuidados paliativos no início do processo de diagnóstico, e idealmente dentro de 8 semanas do diagnóstico.
“As equipes devem que possam abordar os vários aspectos do cuidado, físicos, emocionais e sociais e deve agir para que seja garantido que os pacientes recebam os cuidados paliativos apropriados durante todo o tratamento, não apenas na fase final de vida”, observa a oncologista.
Conhecimento e habilidades
No cenário básico, o ideal é que todos os profissionais de saúde sejam treinados em habilidades básicas de cuidados paliativos, o que inclui a identificação das necessidades de cuidados paliativos dos pacientes e suas famílias, habilidades de comunicação, avaliação e tratamento da dor e outros sintomas, cuidados de suporte e prescrição e/ou dispensação de medicamentos.
No cenário limitado, as equipes devem incluir pelo menos uma enfermeira e um médico com treinamento. Segundo o documento, neste cenário os profissionais podem ou não ter treinamento formal em cuidados paliativos, mas oncologistas devem ter treinamento básico. “O oncologista deve ser um elemento ativo no reconhecimento da necessidade de controle de sintomas, atuando em conjunto com equipes multidisciplinares”, defende Pilar. Já no contexto avançado, a equipe deve incluir profissionais com treinamento formal avançado e educação em cuidados paliativos.
Cuidado espiritual e necessidades psicossociais
Os cuidados espirituais prestados por profissionais adequadamente treinados devem estar disponíveis em todos os locais, seja localmente ou por referência, sempre levando em conta as crenças de pacientes e familiares.
As necessidades psicossociais dos pacientes e suas famílias devem ser abordadas em todos os contextos e ao longo do tratamento por assistentes sociais, profissionais de saúde mental ou agentes comunitários de saúde com treinamento nas necessidades de pacientes em cuidados paliativos. A diretriz ressalta que o papel do assistente social/conselheiro é mais crítico em pacientes com doença avançada ou sem possibilidade de tratamento curativo, situações frequentes em contextos de recursos limitados.
Em um contexto básico, os médicos e/ou enfermeiros podem desempenhar esse papel, e para isso devem receber treinamento e dispor de tempo suficiente para prestar assistência psicossocial. No contexto limitado, se possível, um assistente social/conselheiro/voluntário/prestador de cuidados espirituais deve estar disponível para atender pacientes e famílias com alta carga de problemas psicossociais. Já no cenário avançado, os conselheiros com treinamento especial em cuidados paliativos devem ser membros centrais da equipe interdisciplinar de cuidados paliativos.
Disponibilidade de Opioides
O guideline também fornece orientações sobre a oferta e disponibilidade de opioides para o controle da dor oncológica. Segundo o documento, o ideal é oferecer todas as intervenções de controle da dor na Lista de Medicamentos Essenciais da OMS. Em um cenário básico, as instituições locais de saúde devem ter acesso à morfina oral e injetável de liberação imediata (RI), prescritas e dispensadas por profissionais de saúde devidamente treinados. No cenário limitado, além da morfina oral e injetável de IR, a morfina de liberação prolongada deve estar disponível. Já no contexto avançado, fentanil e metadona (Lista de Medicamentos Essenciais da OMS) devem estar disponíveis para o manejo da dor.
“No Brasil, país com grande diversidade, em que certamente coexistem os cenários limitados e máximo, esse conceito deve auxiliar na organização e hierarquização do sistema. É essencial que avancemos para, inclusive, cumprir uma das premissas básicas do tratamento de cuidados paliativos, a disponibilidade de opiáceos para o controle de dor. O que certamente depende de formulação de diretrizes, garantia de acesso, regulamentação e treinamento das equipes”, conclui a especialista.
Referência: Palliative Care in the Global Setting Resource-Stratified Guideline - Hibah Osman, Sudip Shrestha, Sarah Temin, Zipporah V. Ali, Rumalie A. Corvera, Henry D. Ddungu, Liliana De Lima, Maria Del Pilar Estevez-Diz, Frank D. Ferris, Nahla Gafer, Harmala K. Gupta, Susan Horton, Graciela Jacob, Ruinuo Jia, Frank L. Lu, Daniela Mosoiu, Christina Puchalski, Carole Seigel, Olaitan Soyannwo, James F. Cleary - Published online May 8, 2018, DOI: 10.1200/JGO.18.00026
