Qual é o regime adjuvante adequado para pacientes com câncer de pâncreas submetidos à ressecção R0 ou R1 do tumor primário? Essa questão motivou a atualização das diretrizes da ASCO para o tratamento do câncer de pâncreas potencialmente curável. A nova diretriz vem em resposta aos resultados do estudo ESPAC-4, que impactou a prática clínica e estabeleceu um novo padrão de tratamento adjuvante. Renata D’Alpino Peixoto, oncologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e do Grupo Oncoclínicas, e membro do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG) comenta para o Onconews.
“A apresentação dos resultados do estudo ESPAC-4 na 52ª ASCO veio modificar o regime de quimioterapia adjuvante para câncer de pâncreas”, afirma Renata. Segundo a especialista, por muitos anos os pacientes que eram submetidos à ressecção cirúrgica de um adenocarcinoma de pâncreas recebiam comumente 6 ciclos de gencitabina isolada adjuvante, sendo que geralmente menos de 20% dos pacientes sobreviviam a longo prazo. “Devido ao fato das fluoropirimidinas serem ativas em adenocarcinoma de pâncreas, fazia sentido testar capecitabina em combinação com gencitabina na adjuvância, com intuito de melhorar as chances de cura dos pacientes”, explica.
O ESPAC-4 foi um estudo aberto, fase III, multicêntrico, internacional, que randomizou 730 pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático no prazo de até 12 semanas após a cirurgia, para receber seis ciclos de gencitabina intravenosa (IV) isolada (n=366) ou seis ciclos de gencitabina IV com capecitabina oral, em ciclos de 4 semanas (n=364).
O endpoint primário foi sobrevida global. Endpoints secundários incluíram toxicidade, sobrevida livre de recidiva, sobrevida em dois e cinco anos e qualidade de vida.
A mediana de sobrevida global foi superior no braço que recebeu tratamento combinado, de 28,0 meses (IC 95%, 23,5 a 31,5 meses) versus 25,5 meses (IC 95%, 22,7 a 27,9 meses; razão de risco, 0,82; IC95%, 0,68 a 0,98; P = 0,032).
Os eventos adversos de grau 3 e 4 foram semelhantes em ambos os braços, embora tenham ocorrido taxas mais elevadas de síndrome mão-pé e diarréia em pacientes do braço de combinação.
“O ESPAC-4 mostrou que a adição de capecitabina à gencitabina no tratamento adjuvante do adenocarcinoma de pâncreas confere ganho de sobrevida global estatisticamente significativo, sem causar aumento importante dos eventos adversos”, diz a oncologista.
“Foi o primeiro de estudo de fase III a quebrar a barreira dos 20% de sobrevida em 5 anos, ao subir de 16% com gencitabina isolada para 28% no braço combinado. Após a apresentação dos resultados deste estudo, a prática clínica modificou-se e passamos a incorporar a capecitabina à gencitabina. Porém, ainda há muito a ser feito. Outros estudos estão em andamento investigando o papel de outros regimes, tais como FOLFIRINOX e gencitabina com nab-paclitaxel”, acrescentou.
Recomendações
Uma tomografia computadorizada multifásica do abdome e da pelve ou imagem de ressonância magnética deve ser realizada para avaliar as relações anatômicas do tumor primário com as estruturas vasculares adjacentes e para avaliar a presença de metástases intra-abdominais. O estado de desempenho basal, o perfil de comorbidade e os objetivos de cuidados devem ser avaliados e estabelecidos.
A ressecção cirúrgica primária é recomendada para todos os pacientes que não apresentam metástases, com performance status adequado e nenhuma interface radiográfica entre o tumor primário e a vasculatura mesentérica. A terapêutica pré-operatória é recomendada para pacientes que satisfaçam características específicas.
Todos os pacientes com câncer de pâncreas ressecado que não receberam terapia pré-operatória devem ser tratados com 6 meses de quimioterapia adjuvante na ausência de contra-indicações.
A quimiorradiação adjuvante pode ser oferecida a pacientes que não receberam terapia pré-operatória e que apresentam margens microscopicamente positivas (R1) após ressecção e / ou que tiveram doença linfonodo-positiva após a conclusão de 4 a 6 meses de quimioterapia adjuvante sistêmica.
Os pacientes devem ter uma avaliação completa dos sintomas, status psicológico e apoio social e devem receber cuidados paliativos precocemente. Os doentes que tenham concluído o tratamento e não tenham evidência de doença devem ser acompanhados.
Informações adicionais estão disponíveis aqui ou em www.asco.org/guidelineswiki.
