A ASCO atualizou as recomendações da adaptação do guideline do Cancer Care Ontario sobre a seleção dos regimes de quimioterapia e terapia-alvo adjuvantes para o câncer de mama inicial. Para a atualização, o Painel de Especialistas realizou uma revisão sistemática de literatura para identificar novos dados com potencial de modificar a prática clínica. O trabalho contou com a participação do professor Antonio Wolff (foto), médico do Serviço de Mama da Universidade Johns Hopkins e chefe do Comitê de Mama do grupo de pesquisa ECOG-ACRIN. O especialista brasileiro comenta os resultados.
Em 2016, a ASCO publicou uma adaptação da diretriz Cancer Care Ontario sobre a seleção dos regimes ideais de quimioterapia e terapia-alvo adjuvante para câncer de mama HER2-positivo inicial.2 O que motivou a atualização foi a recente publicação de estudos de fase III3-6 relevantes para o atendimento clínico desse subgrupo de pacientes.
A atualização fornece novas recomendações para (1) a adição de capecitabina adjuvante após a conclusão da quimioterapia pré-operatória padrão com antraciclina e taxano em pacientes com câncer de mama HER2-negativo em estágio inicial com doença residual invasiva no momento da cirurgia; (2) a adição de 1 ano de pertuzumabe adjuvante à combinação de quimioterapia e trastuzumabe em pacientes com câncer de mama HER2-positivo em estágio inicial; e (3) o uso de neratinibe como terapia adjuvante estendida (após tratamento adjuvante com quimioterapia e trastuzumabe) em pacientes com câncer de mama HER2-positivo em estágio inicial.
Recomendações
Pacientes com câncer de mama HER2-negativo estágio inicial com doença residual invasiva na cirurgia após terapia pré-operatória padrão baseada em antraciclina e taxano podem receber capecitabina adjuvante por seis a oito ciclos de tratamento (Qualidade da evidência: intermediário; Força da recomendação: moderada). O Painel de Especialistas apoia preferencialmente o uso de capecitabina adjuvante no subgrupo de pacientes com doença receptor hormonal negativo, HER2 negativo. A dose de capecitabina utilizada no estudo CREATE-X (1.250 mg/m2 duas vezes por dia) está associada a uma maior toxicidade em doentes com idade ≥ 65 anos.
Um ano de tratamento com pertuzumabe adjuvante à quimioterapia combinada com trastuzumabe pode ser adicionado em pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo de alto risco (Qualidade da evidência: alta; Força da recomendação: moderada). A recomendação preferencial é para pacientes com linfonodo positivo, tendo em vista o benefício absoluto clinicamente não significativo observado entre pacientes nódulo-negativo. Após um acompanhamento médio de 3,8 anos, o pertuzumabe ofereceu um modesto benefício de sobrevida livre de doença (SLD). A primeira análise interina planejada não mostrou um benefício de sobrevida global (SG) na população do estudo. Não há dados para orientar a duração do pertuzumabe em pacientes que receberam o tratamento neoadjuvante com o medicamento e atingiram resposta patológica completa.
As diretrizes também recomendam a terapia adjuvante estendida com neratinibe após o tratamento com trastuzumabe em pacientes com câncer de mama HER2-positivo em estágio inicial (Qualidade da evidência: alta; Força da recomendação: moderada). O Painel de Especialistas favorece o uso de neratinibe em pacientes com doença HR+, HER2+ e com a presença de linfonodos. Os pacientes que iniciaram neratinibe no período de um ano após a conclusão do trastuzumabe parecem obter o maior benefício. Não existem dados sobre o benefício adicional do neratinibe em doentes que também receberam pertuzumabe no contexto neoadjuvante ou adjuvante.
Os especialistas ressaltam ainda que o neratinibe provoca diarreia importante e deve ser utilizado com a profilaxia para esse evento adverso.
Segundo Wolff, esta atualização das diretrizes da ASCO ressalta a importância da nova geração de estudos adjuvantes. “Por exemplo, é possível que um grupo seleto de pacientes com doença triplo-negativa e tumor residual após quimioterapia adjuvante venha se beneficiar, preferencialmente, com o o uso de platinados (estudo EA1131). O tratamento neoadjuvante de pacientes com doença HER2-positiva também poderá identificar tumores mais sensíveis à modulação da cadeia HER2, que seriam então tratados apenas com terapia-alvo na fase adjuvante (estudo COMPASS, em planejamento)", afirma.
Referência:
1 - Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy and Targeted Therapy for Early Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update - Neelima Denduluri, Mariana Chavez-MacGregor, Melinda L. Telli, Andrea Eisen, Stephanie L. Graff, Michael J. Hassett, Jamie N. Holloway, Arti Hurria, Tari A. King, Gary H. Lyman, Ann H. Partridge, Mark R. Somerfield, Maureen E. Trudeau, Antonio C. Wolff, and Sharon H. Giordano - Published online before print May 22, 2018, DOI: 10.1200/JCO.2018.78.8604
2 - Denduluri N, Somerfield MR, Eisen A, et al: Selection of optimal adjuvant chemotherapy regimens for human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) -negative and adjuvant targeted therapy for HER2-positive breast cancers: An American Society of Clinical Oncology guideline adaptation of the Cancer Care Ontario clinical practice guideline. J Clin Oncol 34:2416-2427, 2016
3 - Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al: Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med 376:2147-2159, 2017
4 - von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al: Adjuvant pertuzumab and trastuzumab in early HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 377:122-131, 2017
5 - Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al: Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 17:367-377, 2016
6 - Martin M, Holmes FA, Ejlertsen B, et al: Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in HER2-positive breast cancer (ExteNET): 5-Year analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 18:1688-1700, 2017
