Publicado na Practical Radiation Oncology, guideline da American Society for Radiation Oncology (ASTRO) revisa evidências sólidas e fornece graus de recomendação para o emprego de radioterapia em pacientes com câncer do colo do útero não metastático. “Através de uma força tarefa envolvendo expoentes da radioterapia de instituições renomadas dos EUA e Canadá, são descritas as indicações e as melhores práticas para radioterapia externa e braquiterapia nos cenários pós-operatório e definitivo. As recomendações também abordam a radioterapia em combinação com outros tratamentos, incluindo quimioterapia e cirurgia”, afirma Célia Viegas (foto), radio-oncologista do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e da Clínica São Carlos Saúde Oncológica.
Foram abordadas cinco questões-chave sobre o uso da radioterapia no tratamento definitivo e pós-operatório do câncer do colo do útero para auxiliar na tomada de decisões em radioterapia, oncologia clínica e ginecologia oncológica. As questões incluíram indicações para radioterapia pós-operatória e definitiva, o momento ideal para o uso de quimioterapia (sequencial ou concomitante à radioterapia, e eventualmente associada à radioterapia em cenário pós ooperatório), a técnica ideal para abordagem com radiações ionizantes ( uso de radioterapia com intensidade modulada -IMRT) e as indicações e técnicas de braquiterapia. “As recomendações foram baseadas em uma revisão sistemática da literatura de artigos publicados entre janeiro de 1993 a outubro de 2018, criadas usando uma metodologia predefinida de construção de consenso e um sistema para avaliar a qualidade das evidências e a força das recomendações, o que fortaleceu muito o resultado publicado”, destaca Célia. Histologias raras, doença não invasiva e tratamento paliativo estavam fora do escopo do artigo.
A radioterapia é parte integrante do tratamento do câncer do colo do útero após cirurgia para pacientes em risco de recidiva ou como tratamento primário definitivo. A abordagem terapêutica envolve radioterapia externa (EBRT) pélvica, geralmente combinada com quimioterapia, seguida de reforço de braquiterapia, em cenários definitivos.
"O tratamento do câncer do colo do útero avançou dramaticamente nos últimos 20 anos. O aumento do uso de radioterapia com intensidade modulada (IMRT) e da braquiterapia guiada por imagem resultou em melhores resultados para as pacientes e menos complicações no tratamento. Nossa intenção em desenvolver esta diretriz é incentivar os médicos a tornar essas abordagens parte de sua prática diária", disse Akila N. Viswanathan, diretora interina de Radiação Oncológica no Johns Hopkins Sidney Kimmel Cancer Center, em Baltimore e presidente da força-tarefa que elaborou as orientações.
Recomendações
No cenário pós-operatório de histerectomia radical, os autores recomendam a radiação com quimioterapia à base de platina simultânea (quimiorradiação) para pacientes com fatores de alto risco, como margens positivas, linfonodos comprometidos ou extensão no tecido parametrial. “O benefício da quimiorradiação comparado à RT adjuvante simples é tão intenso quanto o benefício observado com a adição de quimioterapia à radioterapia em pacientes com tumores localmente avançados. Entretanto, para pacientes de risco intermediário, a radioterapia adjuvante é suficiente”, destaca a radio-oncologista.
A especialista acrescenta que em outro cenário, em mulheres com câncer cervical invasivo oculto após histerectomia total (para doença benigna ou câncer uterino), é necessário tratamento adicional para tumores iguais ou superiores a FIGO IA2, porque histerectomia radical com dissecção de linfonodos é necessária para cirurgia curativa nesses casos. “Uma cirurgia de ampliação (parametrectomia, colpectomia e/ou linfadenectomia poderiam ser necessárias, mas nem sempre viáveis. Uma alternativa seria a adição de radioterapia simples ou associada a quimioterapia, especialmente se outros fatores operatórios já determinam a necessidade de tratamento adjuvante”, esclarece.
No cenário definitivo, a quimiorradiação é recomendada para pacientes com doença classificada como estádio IB3-IVA de acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). A radioterapia definitiva ou quimiorradiação é recomendada para pacientes selecionadas com doença estádio IA1-IB2 clinicamente irressecáveis. Para o tratamento definitivo da doença estádio IB3-IVA (FIGO), a ASTRO recomenda quimiorradiação simultânea. Já na doença irressecável estádio IA1-IB2, a radioterapia isolada ou a quimiorradiação são indicadas para pacientes selecionadas.
Quanto à utilização de técnicas ideais de tratamento, a radioterapia com intensidade modulada do feixe de tratamento (IMRT) é a técnica recomendada para radioterapia pós-operatória devido ao seu perfil de toxicidade mais favorável, com menores índices de toxicidades gastrintestinais, geniturinárias e hematológicas, além de permitir a incorporação de maior número de ciclos de quimioterapia inicialmente desejada.
A braquiterapia também é parte integral e crítica no tratamento de pacientes com tumores do colo de útero e tem forte recomendação de uso para pacientes submetidas à radioterapia ou quimiorradiação definitivas, como forma de reforço altamente concentrado ao volume inicial do tumor. “Nenhuma alta tecnologia, como a radioterapia estereotática (SBRT) ou mesmo a IMRT substituem de forma adequada a braquiterapia, seja em controle local ou mesmo em sobrevida. De fato, situações onde a braquiterapia foi substituída pela SBRT ou IMRT como forma de reforço terapêutico, tiveram detrimento altamente significativo de sobrevida, com grave prejuízo às pacientes tratadas desta forma”, observa Célia. No pós-operatório, a braquiterapia é recomendada com ressalva na presença de margens positivas.
A diretriz também aborda a dosagem, fracionamento e técnicas ideais para radioterapia externa e braquiterapia, incluindo recomendações para orientação de imagens, planejamento de tratamento e estratégias para limitar a entrega de radiação aos órgãos em risco.
"Independentemente das técnicas utilizadas, a radioterapia para o câncer do colo do útero causa efeitos colaterais em muitas pacientes. No entanto, novas tecnologias de radiação podem reduzir significativamente essas complicações. A braquiterapia guiada por ressonância magnética, por exemplo, oferece menos efeitos colaterais no intestino ou na bexiga em comparação com as técnicas tradicionais de braquiterapia. Os medicamentos para gerenciar os efeitos colaterais também melhoraram consideravelmente", disse Viswanathan.
Os autores observam que existem fortes evidências que apoiam o uso de radioterapia com ou sem quimioterapia nos cenários definitivo e pós-operatório do câncer do colo de útero não metastático. “A braquiterapia é parte essencial do manejo definitivo e o planejamento volumétrico é recomendado. Além disso, a IMRT pode ser utilizada para reduzir a toxicidade aguda e tardia”, ressaltaram.
Célia destaca que o uso da radiação continua sendo um componente essencial para as mulheres com câncer do colo do útero alcançarem a cura. “Essa diretriz poderá ser uma ferramenta fundamental na tomada de decisões para abordagem de pacientes com tumores de colo de útero para melhorar a qualidade do atendimento médico assistencial e, eventualmente, os resultados das pacientes, uma vez que essa tomada de decisão será embasada em resultados pesquisados e confrontados com trabalhos robustos sobre o tema, que foram avaliados, classificados e baseados em evidências, combinados com um foco no cuidado centrado na paciente e na tomada compartilhada de decisões”, conclui.
A diretriz tem o aval da American Brachytherapy Society, Canadian Association of Radiation Oncology, European Society for Radiotherapy and Oncology, Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, e Society of Gynecologic Oncology.
Referência: Radiation Therapy for Cervical Cancer: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline - DOI:https://doi.org/10.1016/j.prro.2020.04.002
