Guideline EANO/ESMO enfoca metástases cerebrais de tumores sólidos

As metástases cerebrais de tumores sólidos são um achado comum, ocorrendo em até 25% dos pacientes, particularmente no melanoma, câncer de pulmão e no câncer de mama, o que dimensiona a importância das diretrizes publicadas em agosto pela European Association of Neuro-Oncology (EANO) e a European Society for Medical Oncology (ESMO). “A atualização das recomendações da EANO/ESMO traz um excelente compilado dos dados mais recentes para o manejo destes pacientes”, analisa a oncologista Camilla Yamada (foto), que comenta as principais diretrizes.

O guideline assinado por Le Rhun et al. tem como foco as metástases cerebrais (BM, da sigla em inglês) de tumores sólidos, mas não os tumores cerebrais primários nem linfoma ou leucemia. As recomendações cobrem prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento, mas não enfatizam diagnóstico diferencial, efeitos adversos de medidas terapêuticas, cuidados de suporte ou paliativos. “Diante do baixo nível de evidência, as recomendações são frequentemente baseadas na opinião e consenso de especialistas, ao invés de evidências baseadas em ensaios clínicos. Ainda assim, essas recomendações multidisciplinares da EANO/ ESMO devem servir como fonte valiosa de informações para médicos e outros profissionais de saúde, pacientes e familiares”, apontam os autores.

Acompanhe a seguir algumas das principais recomendações:

• O rastreio para BM deve ser considerado para pacientes com câncer de pulmão, com possível exceção para câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) em estágio I e para melanoma em estágio IV, e potencialmente também para pacientes com câncer de mama HER2-positivo e triplo-negativo metastático.

• A presença de BM deve ser explorada por neuroimagem em todos os pacientes com câncer que apresentam sintomas clínicos ou sinais de pressão intracraniana elevada, convulsões e novos déficits neurológicos.

• A investigação diagnóstica de pacientes com suspeita de BM deve incluir ressonância magnética craniana com sequências ponderadas em T1, T2 e / ou T2-FLAIR e difusão antes e depois do contraste.

• Em pacientes submetidos à ressecção neurocirúrgica, biomarcadores preditivos relevantes para o tratamento detectados no tumor primário ou em metástases extra-sistema nervoso central devem ser reconfirmados na BM

• Análises de DNA tumoral livre de células no sangue ou análises de líquido cefalorraquidiano (LCR) não devem ser solicitadas rotineiramente para a caracterização ou monitoramento de BM.

• Estudos de LCR, incluindo citologia, devem ser realizados para descartar metástases leptomeníngeas se houver suspeita com base em achados clínicos ou de neuroimagem.

• Cirurgia deve ser considerada em algumas situações:

• Se há dúvida diagnóstica, na ausência de um primário conhecido, quando primário do paciente raramente evolui com BM ou quando é necessário novo perfil molecular que pode impactar a decisão terapêutica
• Lesão única
• Em pacientes que requerem corticoides e são candidatos à imunoterapia
• Pacientes com sintomas de hipertensão intracraniana

• Recomendações sobre a radioterapia:
  • Radiocirurgia ou radioterapia estereotática fracionada (SRS) cada vez mais é utilizada e se recomenda para pacientes com número limitado de lesões ou baixo volume, além da cavidade cirúrgica
  • Radioterapia de crânio total tem cada vez recomendações mais restritas e não deve ser recomendada pós cirurgia ou SRS. Deve ser considerada em pacientes com múltiplas BM não passiveis para SRS

• O tratamento sistêmico para BM vem ganhando cada vez mais espaço principalmente com as terapias-alvo e imunoterapia com ação / penetração em SNC. As principais recomendações são:
  • Farmacoterapia deve ser considerado para a maioria dos pacientes com BM
  • Se possível, avaliação molecular deve ser considerada na decisão terapêutica
  • Deve-se considerar tratamento sistêmico upfront nos pacientes com BM oligo ou assintomáticos, principalmente naqueles com câncer de mama HER2 positivo, CPCNP ou de pequenas células (CPPC) com indicação de imunoterapia +- quimioterapia, CPCNP com mutações drivers (EGFR, ALK ou ROS1) e melanoma.

Os autores também contextualizam o aumento da prevalência de metástases cerebrais nos últimos anos, em parte impulsionada por um estadiamento cerebral mais frequente, mas principalmente impulsionada pelo aumento da sobrevida do paciente de câncer, refletindo avanços na biologia tumoral e em novas terapias, assim como progressos nas tecnologias cirúrgicas e de radiação.

A íntegra das recomendações de prática clínica da EANO/ESMO para diagnóstico, tratamento e seguimento de metástases cerebrais de tumores sólidos está disponível, em acesso aberto.

As recomendações EANO/ESMO na prática da oncologia

Por Camila Yamada, oncologista clínica do Hospital BP e BP Mirante, chair do LACOG Neuro-Oncology Group

Cada vez mais, as metástases cerebrais vêm fazendo parte da rotina dos oncologistas devido às recomendações de rastreio específico, aliadas a maior sobrevida com o incremento dos tratamentos disponíveis. Esses pacientes, que até bem pouco tempo eram excluídos dos ensaios clínicos, hoje são avaliados tanto em análises de subgrupos, quanto em estudos desenhados exclusivamente para avaliar BM.

A atualização das recomendações da EANO/ESMO traz um excelente compilado dos dados mais recentes para o manejo destes pacientes. Importante enfatizar o papel da cirurgia em situações especiais (diagnóstico, lesões grandes, hipertensão intracraniana e necessidade de reduzir dose de corticoide naqueles candidatos à imunoterapia); radiocirurgia e radioterapia estereotática fracionada, cada vez mais utilizadas no manejo das BM em detrimento da radioterapia de crânio total; e o mais extraordinário, o avanço das medicações com ação no SNC, principalmente terapias-alvo e imunoterapia com controle tanto da doença extra quanto intracraniana, com aumento na sobrevida destes pacientes.

Finalmente, destaco a importância de equipes multidisciplinares específicas para discussão dos pacientes com BM, com oncologistas, neurocirurgiões e radioterapeutas além dos neurorradiologistas, patologistas e equipes de suporte, visto o avanço no manejo e especificidade do manejo das lesões metastáticas cerebrais, meníngeas da medula.

A íntegra das recomendações de prática clínica da EANO/ESMO para diagnóstico, tratamento e seguimento de metástases cerebrais de tumores sólidos está disponível, em acesso aberto.

Referência: EANO–ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours – E Le Rhun; M. Guckenberger; M. Smits; M. Weller; M. Preusser on behalf of theEANO Executive Board and ESMO Guidelines Committee∗ - Published: August 05, 2021 DOI:https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.07.016