O Meeting the Minds reuniu importantes especialistas nacionais e internacionais para discutir temas relevantes e atuais em oncologia e hematologia. Entre os destaques do programa científico estão as apresentações dos convidados internacionais Noopur Raje, do Massachusetts General Hospital; Roy Herbst, da Yale School of Medicine/Yale Cancer Center; Brad Kahl, da Washington University School of Medicine; e Aleix Prat, do Hospital Clínic Barcelona. Realizado pela Libbs Farmacêutica, o evento aconteceu nos dias 13 e 14 de outubro, em formato online.
Meiloma Múltiplo
O tratamento do paciente com mieloma múltiplo não-elegível para transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas foi tema da apresentação de Noopur Raje, professora de medicina na Harvard Medical School e Diretora do Programa de Mieloma Múltiplo no Massachusetts General Hospital.
“Os princípios do tratamento são a melhora dos sintomas, obter uma resposta profunda, atingindo doença residual mínima (MRD). É importante utilizar os melhores tratamentos, sem reservá-los para uso posterior, e sempre considerar a participação em ensaios clínicos”, afirmou a especialista. “O status MRD-negativo não é apenas preditivo de melhora na sobrevida livre de progressão, mas também reflete na sobrevida global de pacientes com mieloma”, acrescentou.
Noopur destacou que uma questão importante em relação à elegibilidade ao transplante é a epidemiologia dos pacientes de mieloma múltiplo, com cerca de 65% sendo diagnosticados com a doença com mais de 565 anos de idade. “Não apenas a idade, mas as comorbidades e condições físicas e cognitivas devem ser consideradas. Quando mais aptos os pacientes, melhores serão os resultados”, diz.
A especialista sugere a utilização da Myeloma Frailty Score Calculator (www.myelomafrailtyscorecalculator.net), desenvolvida pelo International Myeloma Working Group para o prognóstico de pacientes idosos com mieloma. O sistema de pontuação (intervalo de 0 a 5) ajuda a identificar 3 grupos de pacientes: aptos (pontuação = 0); aptidão intermediária (pontuação = 1); e frágeis (pontuação ≥2). "O ajuste de dose é essencial, especialmente nessa população de pacientes, porque quanto mais longo o tratamento, melhores serão os resultados", afirma.
Para pacientes com mieloma múltiplo recém diagnosticados e não elegíveis ao transplante, o tratamento com combinações triplets são considerados como primeira opção, e os doublets para pacientes mais frágeis, como por exemplo a combinação de bortezomibe e dexametasona ou lenalidomida e dexametasona em doses reduzidas. Além disso, aumentam os dados que que apoiam o uso de regimes quadruplets para esta população de pacientes.
Doença recidivada
Com as terapias modernas, a primeira recidiva geralmente ocorre 3-4 anos após o diagnóstico inicial, e muitos pacientes recebem 5 ou mais linhas de tratamento por diversos anos. “A duração da remissão diminui com cada regime, e o tempo para recidiva tem aumentado à medida que novos medicamentos aprovados são utilizados em combinações e em cenários iniciais”, observa Noopur, ressaltando que nem toda recaída do paciente requer terapia imediata.
Em casos de recidiva bioquímica assintomática em duas avaliações consecutivas, é possível a observação com monitoramento cuidadoso. Na doença assintomática de alto risco ou tempo de duplicação rápido, tanto o tratamento como o acompanhamento próximo podem ser considerados. “Já na doença sintomática ou extramedular, é preciso o início imediato do tratamento”, esclarece, destacando a importância de avaliar o perfil mutacional, mesmo em casos de recidiva.
Para a especialista, os resultados de múltiplos estudos clínicos com terapias anti-BCMA e CAR T-Cell apresentados em congressos recentes são animadores e devem reconfigurar o tratamento da doença.
Imunoterapia no câncer metastático
A imunoterapia pode curar o câncer metastático? Quem buscou responder a questão foi o oncologista Roy Herbst, chefe da Oncologia Clínica e Diretor Associado de Ciência Translacional na Yale School of Medicine/Yale Cancer Center. Em sua aula, Herbst explicou o funcionamento dos inibidores de checkpoint, trazendo um panorama dos avanços no tratamento do câncer de pulmão nos últimos 20 anos, grande parte graças à imunoterapia. “A imunoterapia proporcionou resultados fantásticos no tratamento do câncer de pulmão, mas que infelizmente são observados em apenas 15% dos pacientes, aproximadamente. Acredito que é possível curar o câncer de pulmão metastático, mas é preciso aliar a medicina de precisão à imunoterapia”, defende.
Para ilustrar, Herbst traz dados do trabalho translacional Project 1, que avalia o siglec15, lectina semelhante a imunoglobulina de ligação ao ácido siálico, como um novo alvo para a imunoterapia no câncer de pulmão. A expressão de Siglec-15 é mutuamente exclusiva da expressão de B7-H1 / PD-L1 em coortes de CPCNP e demonstrou inibir a proliferação de células T e a função efetora. NC318, um first in class imunoterápico anti-S15, foi bem tolerado através de múltiplas doses, com perfil de eventos adversos consistente com outras imunoterapias aprovadas e perfil farmacocinético previsível. “NC318 mostrou atividade antitumoral encorajadora como agente único no câncer de pulmão de células não pequenas refratário, com 1 resposta completa, 1 resposta parcial e 3 pacientes atingindo doença estável, entre 10 pacientes avaliados”, observa.
“A imunoterapia transformou o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas. No entanto, os biomarcadores e a compreensão dos mecanismos são fundamentais para determinar melhor a sensibilidade e resistência. O desenvolvimento de novas combinações (com ou sem quimioterapia) é extremamente necessária para a imunoterapia personalizada”, conclui.
Linfoma folicular
Brad Kahl, professor de medicina e Diretor do Programa de Linfoma na Washington University School of Medicine, discutiu os avanços no tratamento do linfoma folicular. “O prognóstico é bom na maioria dos pacientes, com mediana de sobrevida global que excede 15 anos. Atualmente existem diversas opções de tratamento, o que apesar de ser uma vantagem, pode dificultar a decisão sobre qual o melhor tratamento para cada paciente”, observou.
As opções disponíveis para o manejo inicial do linfoma folicular incluem watch and wait, radiação, rituximabe como agente único e combinação de agentes anti-CD20 com quimioterapia. “Para pacientes recém-diagnosticados, é preciso considerar o grau do tumor, identificar candidatos à estratégia watch and wait pelo GELF criteria, e definir qual o grupo de risco do paciente pelo Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), uma boa ferramenta para predizer sobrevida global”, afirma o especialista.
Segundo Kahl, a administração do anti-CD20 rituximabe como agente único é indicada no linfoma folicular com baixa carga tumoral. “O rituximabe perde eficácia quando o paciente apresenta nódulos > 5 cm e/ou LDH elevado. Seu uso como agente único pode ser considerado em idosos frágeis e/ou com comorbidades; pacientes com dificuldade para lidar com a estratégia watch and wait; ou com linfoma folicular do tipo duodenal”, explica.
Pacientes com linfoma folicular vão experimentar múltiplas recidivas, a existe uma diminuição acentuada da duração da sobrevida livre de progressão após a primeira recidiva.
Na doença recidivada/refratária, a recomendação é detectar a transformação histológica no linfoma folicular, que ocorre em uma taxa de 2% ao ano. “A progressão precoce da doença, em dois anos ou menos após a quimio-imunoterapia frontline (POD24) ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes e está associada a um mau prognóstico, representando uma necessidade médica não atendida no linfoma folicular. É uma população que necessita de novas intervenções e novos agentes”, diz.
Entre as estratégias convencionais para o linfoma folicular recorrente estão a quimio-imunoterapia + manutenção; rituximabe + manutenção; radiação de feixe externo; radio-imunoterapia; transplante autólogo e transplante alogênico. Novas estratégias incluem terapia baseada em lenadolimida; inibidores da quinase PI3; o inibidor seletivo da proteína EZH tazemetostat; CAR T-cells e novos anticorpos monoclonais.
“Uma abordagem para o manejo do linfoma folicular de alta carga tumoral em 2021 inclui bendamustina e rituximabe (BR); lenalidomida e rituximabe (R2); CAR T-cell para jovens e pacientes aptos ou tazemostat para idosos e pacientes frágeis; e inibidores PI3K”, sugere o especialista.HER2 e heterogeneidade tumoral
A aplicação na clínica do conhecimento atual sobre a heterogeneidade do tumor HER2, esteve em pauta na apresentação de Aleix Prat, Chefe do Departamento de Oncologia Médica do Hospital Clínic Barcelona, Espanha. “HER2-low é um grupo que não demos muita atenção no passado, mas agora que temos conjugados anticorpo-droga (ADCs) potentes, que estão mostrando resposta, esse m subgrupo de pacientes com câncer de mama com baixos níveis de expressão de HER2 e nenhuma amplificação de ERBB2 detectável vem ganhando evidência”, afirma Prait. O especialista acrescenta que hoje existem testes sensíveis, além da imunohistoquimica, que podem detectar os variados níveis de HER2.
Diferentes estudos clínicos, com diferentes drogas no cenário metastático, demonstram que o benefício de múltiplas estratégias anti-HER2 em termos de sobrevida livre de progressão e sobrevida global é maior na doença receptor hormonal negativo. “Todos os pacientes HER2 se beneficiam, mas aqueles com tumores receptor hormonal negativo se beneficiam mais, especialmente em uma perspectiva de sobrevida global, o que sugere que temos que focar na doença receptor hormonal positivo e encontrar tratamentos que melhorem a SG nessa população”, avalia Prait.
Como take home message, o especialista ressalta a necessidade de melhorias na sobrevida de pacientes com ERBB2-low, receptor hormonal positivo, low-Tils, PIK3 mutado ou heterogeneidade HER.
