Qual o momento ideal para a radioterapia pós-operatória em pacientes com câncer de próstata de alto risco? Resultados do estudo randomizado de Fase III RADICALS-RT publicados no Lancet não apoiam a administração de rotina de radioterapia adjuvante após a prostatectomia radical. “A radioterapia adjuvante aumenta o risco de morbidade urinária”, descrevem os autores, argumentando que a observação com radioterapia de resgate nos casos de progressão bioquímica do PSA deve ser o padrão atual após a prostatectomia radical. Chris Parker (foto), do Royal Marsden NHS Foundation Trust, é o primeiro autor do estudo.
A prostatectomia radical é o padrão de tratamento para o câncer de próstata clinicamente localizado e geralmente é seguida por radioterapia pós-operatória no leito da próstata. ”Nosso objetivo foi comparar a eficácia e segurança da radioterapia adjuvante versus uma política de observação com radioterapia de resgate para a progressão bioquímica do antígeno prostático específico (PSA)”, descrevem os autores.
No ensaio RADICALS-RT foram elegíveis pacientes com pelo menos um fator de risco (estágio T patológico 3 ou 4, escore de Gleason de 7–10, margens positivas ou PSA pré-operatório ≥10 ng/mL). Os pacientes foram randomizados 1: 1 para radioterapia adjuvante ou observação com radioterapia de resgate para a progressão bioquímica do PSA (PSA ≥0,1 ng/ mL ou três aumentos consecutivos). Os fatores de estratificação foram pontuação de Gleason, status de margem, radioterapia planejada (52,5 Gy em 20 frações ou 66 Gy em 33 frações) e a instituição, considerando que o recrutamento envolveu centros no Canadá, Dinamarca, Irlanda e Reino Unido. O principal endpoint primário foi a ausência de metástases à distância, projetado com 80% de poder para detectar uma melhora de 90% com radioterapia de resgate (controle) para 95% em 10 anos com radioterapia adjuvante.
Resultados
Entre 22 de novembro de 2007 e 30 de dezembro de 2016, 1.396 pacientes foram randomizados para radioterapia de resgate (N=699) ou radioterapia adjuvante (N= 697). Os dois grupos foram equilibrados, com idade mediana de 65 anos (IQR 60–68). O acompanhamento médio foi de 4, 9 anos.
No grupo de radioterapia adjuvante, 649 (93%) de 697 participantes relataram radioterapia em 6 meses. No grupo de resgate, 228 (33%) de 699 pacientes receberam radioterapia dentro de 8 anos após a randomização. Com 169 eventos, a sobrevida livre de progressão bioquímica em 5 anos foi de 85% no grupo de radioterapia adjuvante e de 88% no grupo de radioterapia de resgate (HR 1,10, IC 95% 0,81-1,49; p = 0,56).
A ausência de terapia hormonal não protocolada em 5 anos foi de 93% para aqueles no grupo de radioterapia adjuvante versus 92% no grupo de radioterapia de resgate (HR 0,88, IC 95% 0,58-1,33; p = 0,53). A incontinência urinária autorreferida foi pior em 1 ano no grupo de radioterapia adjuvante (pontuação média 4,8 vs 4,0; p = 0,0023).
Estenose uretral de grau 3-4 dentro de 2 anos foi relatada em 6% dos indivíduos no grupo de radioterapia adjuvante versus 4% no grupo de radioterapia de resgate (p = 0,020). Assim, a análise inicial do RADICALS-RT não mostrou nenhum benefício para a radioterapia adjuvante após a prostatectomia radical, seja no controle bioquímico após a radioterapia, ou em retardar a necessidade de terapia hormonal subsequente.
Em conclusão, esses resultados iniciais não apoiam a administração de rotina de radioterapia adjuvante após a prostatectomia radical. “A radioterapia adjuvante aumenta o risco de morbidade urinária. Uma política de observação com radioterapia de resgate para a progressão bioquímica do PSA deve ser o padrão atual após a prostatectomia radical”, concluem os autores.
O estudo RADICALS-RT está registrado na ClinicalTrials.gov: NCT00541047 e tem financiamento da Cancer Research UK, MRC Clinical Trials Unit e Canadian Cancer Society.
Os autores destacam que o desenho de RADICALS-RT difere de estudos anteriores de radioterapia adjuvante. Em essência, SWOG 87943 e EORTC 229114 compararam a radioterapia adjuvante com a observação isolada. A radioterapia de resgate não era obrigatória na progressão bioquímica do PSA no grupo de observação e, quando administrada, normalmente era tardia. “No estudo SWOG, apenas 39 (18%) de 211 pacientes receberam radioterapia de resgate para a progressão bioquímica do PSA, e a mediana do PSA no momento da radioterapia de resgate era de 0,075 ng / mL. Por outro lado, a mediana de PSA em RADICALS-RT no momento do tratamento de resgate foi de 0,2 ng / mL. É possível que o uso tardio da radioterapia de resgate possa ter contribuído para o benefício de sobrevida global relatado com a radioterapia adjuvante no estudo SWOG. Esses estudos mais antigos são, portanto, de uso limitado para determinar o momento ideal de radioterapia pós-operatória”, analisam.
Referência: Parker, C. C., Clarke, N. W., Cook, A. D., Kynaston, H. G., Petersen, P. M., Catton, C., … Sydes, M. R. (2020). Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): a randomised, controlled phase 3 trial. The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(20)31553-1
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