O periódico Neuro-Oncology (vol. 18, nº 1) publicou artigo de revisão que avaliou os prós e contras da radiocirurgia estereotática (SRS) da cavidade cirúrgica após ressecção de metástase única cerebral. O radio-oncologista Robson Ferrigno (foto),Coordenador dos Serviços de Radioterapia do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, comenta com exclusividade para o Onconews.
Trata-se de uma excelente revisão de literatura e leitura imperdível para neurocirurgiões, rádio-oncologistas e oncologistas clínicos.
A publicação de três estudos randomizados (Japanese Radiation Oncology Study Group, MD Anderson Cancer Center e EORTC) e um quarto apresentado no congresso da ASCO de 2015 (NCCTG N0574 - Alliance) para pacientes com até quatro lesões cerebrais metastáticas que compararam tratamento entre radioterapia de todo cérebro (RTC) e apenas radiocirurgia (SRS) das lesões, mostraram que o emprego da SRS das lesões, deixando a RTC ou outra estratégia para resgate, não alterou a sobrevida dos pacientes. Pelo fato da RTC causar déficit neurocognitivo e alguns efeitos agudos, tais como alopecia, eritema do couro cabeludo, fadiga, foliculite, otite média, alteração de paladar e diminuição do apetite, muitos serviços passaram a adotar a estratégia de começar o tratamento das lesões cerebrais com a SRS, adiando ou até mesmo evitando o emprego da RTC para os pacientes com até quatro lesões.
O estudo randomizado publicado por Patchel e colaboradores no periódico New England Journal of Medicine, em 1990, mostrou que a RTC após ressecção de lesão única cerebral diminui as chances de recidiva (10% Vs 46%) no leito da lesão e no restante do cérebro. O estudo do EORTC, citado acima, que possui um braço de ressecção cirúrgica seguida de observação, reportou recidiva na cavidade cirúrgica de 60%, deixando claro que a radioterapia adjuvante de alguma forma tem de ser realizada após ressecção cirúrgica.
Como ainda não há estudo prospectivo e randomizado publicado que compare SRS da cavidade cirúrgica e RTC, várias Instituições extrapolaram os dados dos estudos randomizados para até quatro lesões cerebrais com SRS Vs RTC e começaram a adotar a SRS da cavidade cirúrgica após ressecção cirúrgica de lesão única. Seis estudos retrospectivos com essa estratégia já foram publicados.
Os autores do artigo em questão descrevem com muita clareza e com dados de medicina baseada em evidência as vantagens e desvantagens do emprego da SRS da cavidade cirúrgica. Como as vantagens da SRS teoricamente se sobrepõem à da RTC, na prática, a grande maioria dos serviços adotam essa estratégia já há alguns anos.
Há um estudo prospectivo e randomizado em andamento (NCCTG N107C) que vai comparar SRS da cavidade cirúrgica e RTC após ressecção de lesão única cerebral. Esse estudo vai avaliar o déficit neurocognitivo, o controle local, o controle de doença do restante do cérebro, a sobrevida global, a qualidade de vida, o índice de radionecrose e o índice de disseminação meníngea entre as duas estratégias terapêuticas. Nesse estudo, está sendo proposta a estratégia de proteção de hipocampo nos pacientes sorteados para tratamento com RTC com intuito de diminuir os índices de déficit neurocognitivo conforme mostrado pelo estudo fase II RTOG 0933.
Após a publicação desse estudo poderemos ter um nível de evidência maior para adotar a estratégia da SRS da cavidade cirúrgica após ressecção de lesão única cerebral.
Em nosso serviço utilizamos a radiocirurgia de forma fracionada (5 frações de 5 Gy = 25 Gy), denominada radioterapia estereotática fracionada, com margem de 2 mm além da cavidade cirúrgica delimitada. Essa estratégia de fracionamento visa diminuir as chances de radionecrose, principalmente em cavidades cirúrgicas grandes. As séries retrospectivas da literatura reportam índice de radionecrose que pode chegar a 17% quando da utilização de dose única.
Autor: Robson Ferrigno é coordenador dos serviços de radioterapia do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (COAEM), do Hospital Beneficência Portuguesa.
Referência: Point/Counterpoint: Is stereotactic radiosurgery needed following resection of brain metastasis? - Riccardo Soffietti, Roberta Rudà, Nicholas Trakul and Eric L. Chang - Neuro Oncol (2016) 18 (1): 12-15 - doi:10.1093/neuonc/nov286
