Quando comparada com a radioterapia isolada, a quimiorradioterapia sequencial ou simultânea melhora a sobrevida livre de doença (SLD) em pacientes com câncer cervical em estágio inicial após histerectomia radical? Artigo de Huang et al. no Jama Network revisita estudo randomizado de Fase III (STARS) que compara os dois esquemas e seus principais resultados. A oncologista Maria Del Pilar Estevez Diz (foto), Coordenadora da Oncologia Clínica do ICESP e médica da Rede D’Or, analisa os resultados.
Neste ensaio randomizado foram incluídos pacientes com câncer cervical FIGO 2009 estádio IB1-IIA2 e adenocarcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma adenoescamoso com pelo menos um fator adverso após histerectomia radical. Os pacientes foram randomizados 1: 1: 1 para receber radioterapia adjuvante isoladamente (RT), quimiorradioterapia concomitante (QRTC) com cisplatina semanal (30-40 mg / m2) ou quimiorradioterapia sequencial (QRTS) com cisplatina (60-75 mg / m2) mais paclitaxel (135-175 mg / m2)) em ciclos de 21 dias, administrados 2 ciclos antes e 2 ciclos após a radioterapia, respectivamente. O endpoint primário foi a taxa de sobrevida livre de doença em 3 anos.
Resultados
Um total de 1.048 pacientes foram incluídas no estudo (350 para RT isolada; 345 para QRTC e 353 para QRTS). Os autores descrevem que o acompanhamento médio foi de 56 meses e a idade mediana das pacientes foi de 48 anos, a maioria (75%) com doença estádio IB1 ou IIA1. Os três grupos foram semelhantes em relação aos subtipos histológicos, taxa de invasão linfovascular, margem cirúrgica e envolvimento estromal profundo, grau do tumor, taxa de uso de cirurgia minimamente invasiva e quimioterapia neoadjuvante, exceto para envolvimento linfonodal, que foi menor no braço de RT isolada.
Na população com intenção de tratar, a quimiorradioterapia sequencial foi associada a uma taxa mais alta de sobrevida livre de doença do que a RT sozinha (taxa de 3 anos, 90,0% vs. 82,0%; HR 0,52; IC 95%, 0,35 a 0,66) e a quimiorradioterapia concomitante (90,0% vs. 85,0%; HR 0,65; IC 95%, 0,44 a 0,66). A quimiorradioterapia sequencial também foi associada a maior taxa de sobrevida global comparada a RT sozinha (taxa de 5 anos, 92,0% vs. 88,0%; HR para morte por câncer, 0,58; IC de 95%, 0,35 a 0,95). No entanto, nem a sobrevida livre de doença nem o risco de morte por câncer foram diferentes entre os pacientes tratados com quimiorradioterapia concomitante ou radioterapia isolada.
“Neste ensaio clínico randomizado de Fase 3 com 1.048 mulheres elegíveis, a quimiorradioterapia sequencial melhorou a SLD em 3 anos, assim como a SLD à distância em comparação com a quimiorradioterapia concomitante ou radioterapia exclusiva, com efeitos tóxicos toleráveis, especialmente em pacientes com fatores de alto risco. No entanto, não foram observadas melhorias substanciais na sobrevida entre os pacientes que receberam quimiorradioterapia concomitante em comparação com aqueles tratados com RT isolada”, descreve a análise de Huang et al.
Para os autores, o estudo mostra que a quimiorradioterapia sequencial pode ser um tratamento adjuvante preferencial após histerectomia radical para câncer cervical em estádios iniciais.
Pilar observa que o estudo traz resultados bastante interessantes em um cenário em que ainda há controvérsia com relação à melhor conduta: pacientes com câncer de colo de útero em estádios iniciais, submetidas a tratamento cirúrgico e que apresentam fatores de risco de recorrência como metástases linfonodais, invasão microscópica de paramétrios, margens cirúrgicas comprometidas, invasão do espaço linfovascular ou invasão estromal profunda.
“Entretanto, é importante ressaltar algumas limitações que podem ter interferido nos resultados. No braço de radioterapia exclusiva, apenas 18,3% das pacientes apresentavam acometimento de linfonodos versus 30,1% no braço de quimiorradioterapia concomitante e sequencial (29,7%; P = 0,01). O desenho do estudo, que colocou em um único grupo pacientes com critérios de alto risco (linfonodos comprometidos, margens cirúrgicas comprometidas e invasão microscópica de paramétrios) e baixo risco de recorrência, pode ter contribuído para este desbalanço”, analisa.
Outro elemento relevante destacado pela oncologista é a toxicidade elevada encontrada no braço de quimiorradioterapia concomitante, onde das 345 pacientes randomizadas e incluídas na análise por intenção de tratar, apenas 190 receberam o tratamento proposto: 115 descontinuaram por toxicidade (1 foi descontinuada a radioterapia por toxicidade G3/4 e em 114 a quimioterapia, sendo 84 por toxicidade G3/4 e 80 por intolerância), o que reduz sobremaneira a representação deste grupo no estudo. “Essa toxicidade não é usual em nosso meio e informações sobre a radioterapia, como duração do tratamento, não estão descritas na publicação”, esclarece.
“Este é um estudo importante, que dá subsídios para o tratamento adjuvante de pacientes com alto risco de recorrência em pacientes com doença inicial. Entretanto, por suas limitações, não permite definir claramente qual o tratamento adjuvante ideal neste cenário”, conclui Estevez.
Informações do ensaio clínico: NCT00806117.
Referência: Huang H, Feng Y, Wan T, et al. Effectiveness of Sequential Chemoradiation vs Concurrent Chemoradiation or Radiation Alone in Adjuvant Treatment After Hysterectomy for Cervical Cancer: The STARS Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online January 14, 2021. doi:10.1001/jamaoncol.2020.7168
