A US Preventive Services Task Force (USPSTF) atualizou suas recomendações para o rastreamento do câncer de pulmão com tomografia computadorizada de baixa dose (LDCT, da sigla em inglês). As recomendações atualizadas expandem as indicações, incluindo adultos entre 50 e 80 anos, tabagistas ou que pararam de fumar nos últimos 15 anos, com um histórico de tabagismo de 20 maços/ano. O cirurgião oncológico Riad Younes (foto), diretor do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, comenta as diretrizes publicadas no JAMA Network Open.
Por Riad Younes, diretor do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Desde a publicação do estudo do NSLT, em 2011, a tomografia computadorizada de baixa dose (preferencialmente) se tornou uma recomendação para a detecção precoce de câncer de pulmão em pessoas de risco elevado. Como tudo em oncologia, as diretrizes apresentavam diferenças e nuances dependendo da Sociedade de Especilalidade: a faixa etária incluída varia desde 55-79 (ATS, UPSTF) até 55-74 (NCCN, ACS, ASCO). Para considerar uma pessoa de alto risco, a maioria sugeria carga tabágica > 30 maços-ano, que pararam < 15 anos. Mas a ATS (American Thoracic Society) incluía também pacientes com idade > 50 anos com história de mais que 20 maços-ano e outro fator de risco para câncer de pulmão.
Ao mesmo tempo, a recomendação de qual lesão seria considerada suspeita o suficiente para indicação de outros estudos e até biópsia variou, desde Não Definido (ACS, ASCO, UPSTF), a nódulos sólidos > 4 mm (ATS), ou > 6mm (NCCN). Desde 2011, cada centro/especialista escolhia a recomendação mais conveniente, ou convincente. Obviamente, dependendo do guideline escolhido, milhares de pessoas de risco elevado poderiam ser incluídas ou excluídas.
Há poucos dias, A UPSTF (US Preventive Services Task Force) atualizou suas recomendações para o rastreamento do câncer de pulmão com tomografia computadorizada de baixa dose1. As recomendações atualizadas expandem as indicações, incluindo adultos entre 50 e 80 anos, tabagistas ou que pararam de fumar nos últimos 15 anos, com um histórico de tabagismo de 20 maços/ano. As diretrizes foram publicadas no JAMA Network Open1.
Para atualizar as diretrizes, a USPSTF realizou uma revisão sistemática para avaliar a precisão do rastreamento do câncer de pulmão com TC de baixa dose, bem como os benefícios e malefícios do rastreamento. A força-tarefa norte-americana também encomendou estudos de modelagem colaborativa da Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) para fornecer informações sobre a idade de início e término da triagem, o intervalo ideal e os benefícios e danos relativos de diferentes estratégias de triagem.
O USPSTF revisou 7 ensaios clínicos randomizados que avaliaram o rastreamento do câncer de pulmão com TC de baixa dose. Nem todos os estudos revisados relataram todos os dados de precisão do teste. Nos estudos que relataram, a sensibilidade variou entre 59% a 100%, a especificidade entre 26,4% a 99,7%, o valor preditivo positivo entre 3,3% a 43,5% e o valor preditivo negativo variou de 97,7% a 100%. “Os estudos NLST e NELSON foram os únicos ensaios com poder para detectar um benefício na mortalidade por câncer de pulmão”, esclarecem os autores.
O NLST relatou uma redução do risco relativo na mortalidade por câncer de pulmão de 20% (95% CI, 6,8% -26,7%); uma análise subsequente de dados do NLST com acompanhamento adicional e verificação de desfecho relatou uma redução do risco relativo de 16% (95% CI, 5% -25%). Em 10 anos de acompanhamento, o estudo NELSON relatou 181 mortes por câncer de pulmão entre os participantes no grupo de rastreamento e 242 no grupo controle (razão da taxa de incidência [IRR], 0,75 [95% CI, 0,61-0,90]).
“Os resultados dos outros estudos foram imprecisos, sem diferenças estatisticamente significativas entre a triagem com TC de baixa dose, radiografia de tórax ou sem triagem”, afirma o documento.
As recomendações também incluem a interrupção do rastreamento anual após 15 anos da interrupção do tabagismo, em casos em que o indivíduo desenvolveu um problema de saúde que limita substancialmente a expectativa de vida ou a capacidade de ser submetido à cirurgia pulmonar curativa.
Limitações
Apesar da alteração dos critérios de inclusão com esta nova diretriz, os especialistas ainda identificam subgrupos de pessoas com risco aumentado para desenvolvimento de um tumor maligno de pulmão, e que não seriam candidatos ao programa de rastreamento rotineiro. Em editorial2 que acompanha a publicação, Yolonda L. Colson, Chefe da Divisão de Cirurgia Torácica no Massachusetts General Hospital, deixou clara sua preocupação com a exclusão destes subgrupos. “Embora as novas diretrizes da USPSTF expandam a elegibilidade para incluir mais mulheres e minorias raciais / étnicas com alto risco de câncer de pulmão, elas não incluem pacientes com fatores de risco conhecidos adicionais para câncer de pulmão, como exposições ocupacionais e ambientais (radônio e fumo passivo, por exemplo), história familiar e fibrose pulmonar, critérios incluídos pelo National Comprehensive Cancer Network”, afirma.
Apesar da mortalidade elevada de câncer de pulmão, continuamos aguardando futuras diretrizes mais inclusivas e detalhadas para não perdermos a chance de detecção precoce e cura de pacientes em fases precoces da doença.
Referências:
1 - US Preventive Services Task Force. Screening for Lung Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;325(10):962–970. doi:10.1001/jama.2021.1117
2 - Colson YL, Shepard JO, Lennes IT. New USPSTF Guidelines for Lung Cancer Screening: Better but Not Enough. JAMA Surg. Published online March 09, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2021.0242
