Estudo publicado no European Journal of Heart Failure buscou determinar a prevalência e os fatores de risco para disfunção miocárdica em uma grande coorte de sobreviventes de câncer de mama em idade precoce (40-50 anos) tratadas com quimioterapia com e sem antraciclinas. A cardiologista Carolina Carvalho Silva (foto), cardio-oncologista da Rede D’Or e conselheira da International Cardio-Oncology Society (ICOS), analisa o trabalho.
As antraciclinas sabidamente aumentam o risco de insuficiência cardíaca (IC) a curto e longo prazo. De forma semelhante, já é bem estabelecido o conceito de que as chances de reversibilidade do dano cardíaco são proporcionais `a precocidade do diagnóstico e rapidez na instituição do tratamento para IC. Embora muito têm sido discutido quanto `as estratégias para detecção precoce da cardiotoxiciade peri-QT, pouco se conhece sobre a prevalência e diagnóstico da cardiotoxicidade tardia em sobreviventes de câncer de mama, especialmente entre mulheres tratadas em idade jovem. Desta forma, o presente estudo objetivou avaliar a prevalência e fatores de risco associados a cardiotoxicidade em uma grande coorte de mulheres jovens tratadas com quimioterapia com e sem antraciclinas.
Judy N. Jacobse et al conduziram uma análise transversal (cross-sectional) de 569 sobreviventes de câncer de mama invasivo (TNM estadio I-III) ou carcinoma ductal in situ em seguimento em 2 diferentes hospitais holandeses por tempo médio pós tratamento de 5–7 anos (n = 277) ou 10–12 anos (n = 292). A avaliação de cardiotoxicidade foi realizada pela análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), strain longitudinal global (GLS) e fração N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-pro BNP), sendo definido o diagnóstico de cardiotoxicidade na presença de um dos seguintes: FEVE < 54%, GLS > -17% ou NT-proBNP > 125ng/L. As associações entre os fatores de risco relacionados ao paciente e ao tratamento e a disfunção miocárdica foram avaliadas por meio de regressão linear e logística.
Resultados
O tempo médio de seguimento das pacientes das coortes avaliadas foi de 6,8 anos (no grupo de 5–7 anos pós tratamento) e 11,6 anos (no grupo de 10–12 anos pós tratamento). Os esquemas mais utilizados foram o FEC (5-Fluoruracil, Epirrubicina e ciclofosfamida) e AC (Doxorrubicina e Ciclofosfamida), com dose cumulativa mediana de antraciclina de 240 mg/m2. A idade mediana na ocasião do estudo foi 55,5 anos, sendo que nenhuma das pacientes apresentava sinais / sintomas de IC na avaliação. Em geral, não houve diferenças entre os grupos com antraciclinas (n = 313) e sem (n = 256) com relação a prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular, exceto por maior IMC, menores taxas de tabagismo e maior frequência de status pós menopausa no grupo antraciclinas.
O estudo chamou a atenção para a elevada taxa de cardiotoxicidade encontrada: FEVE < 54%, GLS > -17% e NT-proBNP > 125 ng/L foram observados em 10%, 34% e 23% dos pacientes, respectivamente. Mais da metade das pacientes (54%) do estudo apresentava pelo menos 1 indicador de cardiotoxicidade.
Comparando-se os grupos com e sem antraciclinas, foram observadas diferenças estatisticamente significativas em todos os marcadores de dano cardíaco utlizados: FEVE < 54% (10% vs. 4%), GLS reduzido (34% vs. 27%) e NT- proBNP elevado (23% vs. 8%), respectivamente. Ainda, o GLS e a FEVE apresentaram redução linear com o aumento da dose cumulativa de antraciclina (GLS:-0,23 e LVEF:−0,40 por ciclo de 60 mg/m2; P <0,001). De forma interessante, os valores de GLS apresentaram-se mais reduzidos em pacientes com irradiação da mama esquerda.
Os autores concluem: “Descobrimos que 5-12 anos após o tratamento com quimioterapia à base de antraciclina, uma proporção substancial de sobreviventes de câncer de mama em idade precoce mostrou sinais de disfunção miocárdica com base em medições de GLS e níveis de NT-proBNP, enquanto o número de mulheres com uma FEVE diminuída foi muito menor”..... “A avaliação longitudinal é essencial para determinar o valor prognóstico de strain e biomarcadores cardíacos no desenvolvimento de cardiotoxicidade e identificar sobreviventes de câncer de mama de alto risco que podem se beneficiar da vigilância cardíaca”.
Discussão
Por Carolina Carvalho Silva
O estudo traz achados consisistentes com a literatura prévia e provocativos quanto a possibilidade de subdiagnóstico de cardiotoxicidade nos sobreviventes. De forma interessante, traz como inovações o possível papel do uso do GLS no cenário dos sobreviventes, bem como na detecção de toxicidade tardia por radioterapia. Sem dúvidas são achados com plausibilidade biológica e mecanística, no entanto, ainda insuficientes para definição incorporação na prática clínica.
Globalmente, os resultados desta publicação devem ser interpretados com cautela, especialmente pela falta de avaliação cardiológica basal. Uma vez que as definições de cardiotoxicidade contemplam necessariamente uma comparação com medidas iniciais (determina-se a queda da FE ou do GSL em relação a medidas basais), o uso de valores isolados mostra-se inadequado e insuficiente para diagnóstico de dano cardíaco. Com relação ao uso do NT-proBNP, também faz-se necessária a interpretação dos dados com cautela, uma vez que dentre as ferramentas disponíveis, foi a menos estudada e validada para o diagnóstico de cardiotoxicidade, especialmente em cenários de aferição isolada e sem comparativo basal.
Desta forma, não apenas a avaliação longitudinal, mas também a avaliação seriada e eventualmente a associação de métodos diagnósticos (especialmente no caso dos biomarcadores como troponina e BNP ou NT-proBNP) ainda são os métodos de escolha para ensaios clínicos de avaliação der cardiotoxicidade.
Assim, o estudo apresenta consistência com a literatura prévia, além de trazer `a tona objetivamente a documentação do possível papel do GLS na detecção de toxicidade tardia por RT.
Referência: Myocardial dysfunction in long‐term breast cancer survivors treated at ages 40–50 years – Judy N. Jacobse et al - https://doi.org/10.1002/ejhf.1610
