Tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia

A Incontinência Urinária Pós Prostatectomia Radical (IUPPR) representa a complicação tardia com maior impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores¹. Além dos aspectos físicos, ela resulta em problemas psicológicos, como isolamento social, afastamento do trabalho, alterações de humor e depressão².
A IUPPR tem como etiologia principal a deficiência esfincteriana em até 90% dos casos, seja ela isolada ou em associação com hiperatividade detrusora (HD)^13,15. Em artigo exclusivo, Flávio Trigo Rocha, professor Livre Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e coordenador Centro de Incontinência Urinaria Hospital Sírio Libanês comenta os dados disponíveis na literatura e aborda a incidência da IUPPR, como avaliar os portadores e as melhores formas de tratamento, divididas em abordagem inicial, agentes injetáveis, como o colágeno, e tratamento cirúrgico, com o uso de slings sintéticos e esfíncter artificial.

{jathumbnail off}A Incontinência Urinária Pós Prostatectomia Radical (IUPPR) representa a complicação tardia com maior impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores¹. Além dos aspectos físicos, ela resulta em problemas psicológicos, como isolamento social, afastamento do trabalho, alterações de humor e depressão². Em cerca de 26% dos casos, portadores de incontinência urinária grave ou moderada têm suas atividades diárias comprometidas e se sentem bastante insatisfeitos com o resultado do tratamento³,⁴.

A IUPPR tem como etiologia principal a deficiência esfincteriana em até 90% dos casos, seja ela isolada ou em associação com hiperatividade detrusora (HD)^13,15. O rabdoesfíncter ou esfíncter urinário externo é composto por dois tipos de fibras musculares: as do tipo I de contração lenta, mais resistentes à fadiga, e responsáveis pela manutenção da continência em repouso e as do tipo II ou de contração rápida, responsáveis pela manutenção da continência urinária durante os esforços⁶.  A inervação do esfíncter externo é somática, originando-se, em nível medular, no núcleo de Onuff e trafegando através dos nervos pudendos⁷. Seu trajeto é póstero-lateral na porção proximal da próstata e lateral à uretra em suas porções mais distais. Desta forma, a deficiência esfincteriana após cirurgias de próstata pode decorrer não só da remoção direta de fibras do esfíncter, mas também de lesões de sua inervação durante a cirurgia.Alterações vésico-esfincterianas decorrentes da prostatectomia radical diagnosticadas pelo exame urodinâmico incluem uma redução do comprimento funcional do esfíncter, diminuição da pressão de fechamento uretral ou ambos⁸. Com menor frequência, foram descritas alterações na complacência vesical, bem como o surgimento de hiperatividade detrusora⁹.

De forma mais rara, processos obstrutivos, geralmente localizados na anastomose uretrovesical, podem levar à retenção urinária e incontinência paradoxal¹⁰, ou propiciar o surgimento de hiperatividade detrusora secundária à obstrução. A coexistência de estenose da anastomose uretrovesical e incontinência urinária por lesão esfincteriana é uma condição relativamente freqüente e com implicações. Alterações urodinâmicas, como hiperatividade detrusora frequente em portadores de HPB¹¹, podem ocorrer em um grande contingente de portadores de carcinoma de próstata localizado. Além disso, muitos pacientes submetidos à prostatectomia radical situam-se em faixas etárias elevadas, onde é comum a presença de alterações vesicais degenerativas, levando ao surgimento de hiperatividade detrusora^12,14.

Os fatores de risco pré-operatórios para o surgimento de IUPPR incluem a presença de disfunção miccional grave e estadio mais avançado da doença levam a uma incidência maior de incontinência urinária¹⁶. Da mesma forma, pacientes com idade mais avançada têm maior incidência de atrofia do esfíncter externo e degeneração neural com comprometimento de sua inervação, o que propicia maior incidência de IUPPR¹⁷.  Além disso, a preservação nervosa, a experiência do cirurgião e o número de prostatectomias radicais da instituição parecem influenciar favoravelmente os índices de continência urinária¹⁸. Detalhes técnicos da cirurgia, como o reconhecimento da conformação e dissecção cuidadosa do ápice prostático, levam a uma preservação de maiorextensão do esfíncter externo, resultando em melhores índices de continência¹⁹.

A ligadura conjunta dos ligamentos pubo-prostáticos com o complexo da veia dorsal resulta em melhores índices de continência apenas em curto prazo. Porém, ao final de um ano, as taxas de continência são semelhantes àquelas obtidas com secção prévia dos mesmos²⁰. As vias de acesso retropúbica, perineal ou laparoscópica, apresentam taxas de continência urinária semelhantes²¹. Fatores como: volume prostático, preservação do colo vesical e a realização de radioterapia adjuvante não influenciam os índices de continência urinária²³. 

Fatores pós-operatórios incluem: tratamento endoscópico de estenose de anastomose uretrovesical predispõe ao surgimento de perdas urinárias significativas dada a possibilidade de lesão adicional do mecanismo esfincteriano durante sua realização, bem como à possibilidade de desmascarar deficiência esfincteriana preexistente compensada pela obstrução²⁴.

Alguns autores estudaram a possibilidade de identificar, através da avaliação urodinâmica pré-operatória, pacientes com maior risco para o desenvolvimento de IUPPR. Embora tenham identificado alterações vesicais como hiperatividade detrusora em um número considerável de pacientes e diversas alterações de parâmetros urodinâmicos decorrentes da cirurgia, não foi possível estabelecer fatores preditivos de IUPPR^25,26.

INCIDÊNCIA DA IUPPR

A incidência de IUPPR é extremamente variável na literatura, afetando de 2,5% a 87% dos pacientes. Esta grande variação decorre de fatores, como: definição de incontinência, tempo de evolução após a cirurgia, método utilizado para o diagnóstico da incontinência e detalhes da população estudada. Se considerarmos apenas os casos de perdas urinárias severas, a ponto de comprometerem as atividades rotineiras dos pacientes, a incidência será substancialmente reduzida²⁷.

A prevalência de IUPPR também depende do tempo decorrido desde a cirurgia. A presença de perdas urinárias é extremamente freqüente quando se analisam pacientes em pós-operatório recente e geralmente se resolvem espontaneamente no três a seis primeiros meses após a cirurgia.
A maioria dos autores considera como portadores de IUPPR estabelecida os pacientes que mantêm perdas urinárias um ano após a cirurgia. Decorrido este tempo, cerca de 3% a 8% deles apresentarão incontinência significativa, necessitando usar fraldas, coletores externos ou dispositivos de compressão da uretra peniana, com comprometimento importante de sua qualidade de vida³⁵. Estima-se que cerca de 6% dos pacientes portadores de IUPPR irão necessitar de alguma forma de tratamento cirúrgico³¹.

AVALIAÇÃO DOS PORTADORES DE IUPPR

Uma história clínica detalhada deve ser realizada caracterizando a intensidade das perdas do paciente, seu caráter contínuo ou apenas em situações de esforço, a presença ou não de micções e as características do jato urinário. Sintomas de perdas aos esforços têm forte correlação com a presença de deficiência esfincteriana²⁴. A magnitude da incontinência pode ser estimada pela quantificação das fraldas utilizadas diariamente e pela necessidade de utilizar coletores externos ou dispositivos de compressão peniana.

É importante obter dados do seguimento, como o prognóstico histológico da patologia primária, as dosagens pré e pós-operatórias do PSA e a necessidade de tratamentos complementares, como hormonioterapia ou radioterapia. Devem ser coletados dados relativos a tratamentos prévios da IUPPR, sejam eles clínicos ou cirúrgicos. Existem diversos questionários para avaliar a qualidade de vida em portadores de incontinência urinária³⁶.

O exame físico deve-se atentar para sinais de doenças neurológicas que possam acometer o centro medular da micção e/ou seus nervos, tais como: alterações da marcha, da sensibilidade perineal, do reflexo bulbocavernoso e tônus do esfíncter anal. Deve-se observar também a presença de sinais indiretos da incontinência, como: dermatite amoniacal e lesões penianas secundárias ao uso de coletores ou dispositivos de compressão. A realização de manobras de esforço, com o paciente em pé pode comprovar a presença de perdas. A palpação abdominal permite investigar a presença de massas pélvicas e a presença de globo vesical palpável, que sugere a presença de incontinência paradoxal.

Avaliação urodinâmica

A menor pressão abdominal em que ocorrem perdas urinárias é denominada Pressão de Perdas por Valsalva (VLPP). Apesar de a correlação entre o grau de deficiência esfincteriana e PPV não ser nítida em pacientes portadores de IUPPR quanto maior o grau de deficiência esfincteriana menor deverá ser a pressão abdominal de perdas³⁷.

Um outro fator a ser analisado na cistometria é a complacência vesical. Em pacientes com incontinência grave, apresentando perdas desde o início do enchimento, pode ser necessária a compressão da uretra ao redor do cateter na tentativa de se avaliar a capacidade e complacência vesical. Nestes casos, a complacência vesical pode ser subestimada em função da desfuncionalização da bexiga. Durante a fase de enchimento, deve-se ainda avaliar a sensibilidade da bexiga.

O estudo miccional avalia a contratilidade detrusora e a presença de obstrução infravesical. Nos casos duvidosos, a utilização de nomogramas previamente descritos para uso em pacientes portadores de hiperplasia prostática benigna poderá ser útil para avaliar a presença de obstrução infravesical. Quando presente em portadores de IUPPR, a obstrução geralmente é secundária à estenose da anastomose uretrovesical, ocorrendo em 8,3% a 16% dos portadores de IUPPR³⁸.

Tratamento da IUPPR

Ø       Abordagem inicial: Durante os 12 primeiros meses de evolução da incontinência o tratamento consiste em medidas educativas, procurando-se esclarecer ao paciente a possibilidade de reversão de sua condição, uso de medidas higiênicas e de contenção, além de tratamentos medicamentoso e fisioterápico.  Medidas gerais, como restrição de fluidos, micções de horário e controle de episódios de urgência através da contração do assoalho pélvico, também podem ser úteis³⁹. Por se tratar de uma abordagem não-invasiva, a reabilitação pélvica através de exercícios de Kegel e biofeedback pode beneficiar tanto portadores de deficiência esfincteriana como de instabilidade detrusora. Em que pese esta modalidade terapêutica não melhorar os índices de IUPPR em longo prazo, proporciona uma recuperação mais precoce da continência.

Uma revisão de estudos randomizados e controlados analisando manuseio conservador de IUPPPR encontrou na literatura 10 estudos randomizados e controlados abordando o tratamento conservador da incontinência pós prostatectomia: oito incluíam apenas pacientes pós prostatectomia radical, um incluía apenas pacientes portadores de incontinência pós ressecção endoscópica da próstata e um incluía ambas etiologias. Destes estudos cinco eram favoráveis ao uso de exercícios pélvicos (EP) associados a biofeedback (BFB) visando antecipar a recuperação da continência urinária. Dois estudos analisando EP isoladamente, estimulação elétrica transcutânea e estimulação elétrica com probe retal foram inconclusivos. Um estudo avaliou o uso de dispositivos de compressão peniana sugerindo benefícios, porém alertando para potenciais efeitos adversos destes dispositivos⁴⁰.

Ø       Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico, após um ano, está indicado nos casos em que a incontinência tem impacto importante sobre a qualidade de vida. O estudo urodinâmico é fundamental na seleção adequada do tratamento, uma vez que a sintomatologia não permite esclarecer com precisão a etiologia da IUPPR²⁴.
O tratamento do fator esfincteriano, mesmo em portadores de incontinência urinária mista, resultará em continência na maioria dos casos⁴¹.
Atualmente podemos dividir as formas de tratamento da IUPPR em quatro grupos: agentes injetáveis, cirurgias de slings, uso de balões periuretrais e esfíncter artificial.
 
Agentes injetáveis: O agente injetável mais utilizado é o colágeno e os índices de sucesso disponíveis na literatura variam de 8% a 63%⁴². Numerosos outros agentes injetáveis também têm sido usados com resultados conflitantes.
Embora o tratamento endoscópico não dificulte tratamentos posteriores por meio de implante de esfíncter artificial, seu uso rotineiro como conduta inicial em todos os pacientes leva a uma duplicação dos custos do tratamento⁴³. Alguns autores apontam que a medida da PPV pode ter valor preditivo para o sucesso do tratamento com agentes injetáveis, permitindo identificar os melhores candidatos para esta forma de tratamento. Pacientes com PPV acima de 60 cmH₂0 apresentam chances de sucesso ao redor de 70% e seriam os candidatos ideais para esta forma de tratamento⁴⁴.

Recentemente verificou-se bons resultados da compressão uretral por meio de slings aponeuróticos colocados no nível do bulbo uretral ou uretra bulbar. Tais autores reportaram índices de sucesso ao redor de 70% em um curto período de seguimento. Estudos com maior seguimento recorrência da incontinência bem como necessidade de reoperações⁴⁵. O uso de slings sintéticos com possibilidade de ajustes pós-operatórios tem propiciado resultados satisfatórios.  Em nosso meio o mais utilizado é o sling Argus® que consiste numa faixa de silicone colocada abaixo da uretra bulbar e fixada com arandelas, que permitem reajustes pós-operatórios, na região supra-púbica. Estudos iniciais apontam bons resultados mais 70% dos pacientes tratados por este método sendo que 8% necessitaram de reajustes pós operatórios⁴⁶. Contudo, um seguimento maior se faz necessário para se determinar a eficácia e segurança do método a longo prazo.

Figura 1: Esfíncter artificial AMS 800® composto por um manguito de compressão uretral, um reservatório e uma bomba.

O uso do esfíncter artificial ainda representa o padrão ouro de tratamento da IUPPR (FIGURA 1).









 

Figura 2a: Durante a fase de enchimento, a pressão é transmitida do balão ao manguito passando através da bomba. O manguito comprime a uretra e propicia continência urinária.

Este sistema consiste em um manguito colocado na região periuretral e que é conectado a um balão reservatório através de uma bomba. Durante o repouso, a pressão do reservatório é transmitida ao manguito propiciando continência (FIGURA 2a).

A compressão digital da bomba promove a transferência do líquido do manguito ao reservatório, aliviando a compressão uretral e permitindo a micção (FIGURA 2b).

Após um intervalo de tempo, que varia de um a dois minutos, o líquido é novamente transferido para o manguito comprimindo novamente a uretra e propiciando continência.

Figura 2b: Durante a micção o paciente aciona a bomba que transfere o líquido do manguito ao balão descomprimindo a uretra e permitindo a micção.

Existem na literatura numerosas séries analisando a eficácia e segurança da implantação de esfíncteres artificiais para o tratamento da incontinência urinária, porém a maioria envolve populações heterogêneas portadoras de diferentes patologias. Poucos trabalhos avaliaram exclusivamente a população de pacientes portadores de IUPPR.

A maioria incluiu em sua casuística portadores de incontinência urinária pós-ressecção endoscópica de próstata, radioterapia, disfunções vesicais de origem neurogênica e outras causas menos frequentes⁴⁹.

A partir de 1995, realizamos no Hospital das Clínicas um estudo prospectivo avaliando a eficácia e segurança do esfíncter artificial AMS 800® em portadores de IUPPR decorrente de deficiência esfincteriana isolada ou associada à disfunção vesical⁴⁹.





Após a ativação do sistema, 90% dos pacientes obtiveram continência com dramática melhora em sua qualidade de vida. Eram considerados continentes pacientes que se tornaram secos ou que requeriam o uso máximo de um absorvente ao dia. A tabela 1 compara nossos resultados em termos de obtenção de continência com a literatura. Em termos de complicações tivemos erosão, atrofia uretral e falência mecânica em 5% dos casos respectivamente.

Tabela 1: Continência urinárias após implantação de esfíncter artificial observada em diferentes séries

Estes dados também são semelhantes aos obtidos por outros autores, conforme mostra a tabela 2⁴⁹.

Tabela 2: Complicações do esfíncter artificial em diferentes estudos

Adaptado deTrigo-Rocha F.⁴⁸ Avaliação dos resultados do tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia radical por meio da implantação do esfíncter artificial AMS 800.

Ao longo dos anos, 10% a 15% dos portadores de esfíncter artificial irão necessitar de revisão cirúrgica devido à falência mecânica, atrofia uretral ou erosão⁵⁰. Contudo, o impacto deste tipo de abordagem na potência sexual dos pacientes ainda não está bem estabelecido. 

CONCLUSÕES

A Incontinência Urinária representa a complicação tardia com maior impacto na qualidade de vida de pacientes submetidos a prostatectomia radical. Seu tratamento inicial deve ser conservador, por meio de exercícios pélvicos e biofeedback nos primeiros 12 meses. Após um ano de evolução, 6% a 8% dos pacientes submetidos a prostatectomia radical irão requerer tratamento cirúrgico da incontinência urinária.  O tratamento cirúrgico inclui várias modalidades terapêuticas, mas ouso de slings sintéticos e do esfíncter artificial parecem representar as melhores alternativas. O uso do esfíncter artificial é considerado o padrão ouro de tratamento e deve ser indicado em casos mais graves. O uso de slings ajustáveis, que embora resultem em taxas de continência um pouco inferiores àquelas do esfíncter, não apresentam necessidade de manipulação da prótese e propiciam considerável redução dos custos do tratamento.

Autor: 

Flavio Trigo Rocha - Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. - professor livre docente de urologia na Faculdade de Medicina da USP e coordenador do Centro de Incontinência Urinária do Hospital Sírio Libânes

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