Em artigo exclusivo, o cirurgião José Carlos Sadalla (foto), médico do setor de ginecologia oncológica do ICESP, discute o tratamento preservador da fertilidade para pacientes com câncer de ovário em diferentes estágios da doença.
Por José Carlos Sadalla
O câncer de ovário é a sétima neoplasia mais frequente na mulher, sendo a de maior letalidade na esfera ginecológica. No Brasil, são estimados 6.150 casos novos pra este ano, com risco de 5,95 casos a cada 100 mil mulheres.1
Existem vários tipos celulares no câncer de ovário, sendo os principais tumores oriundos das linhagens epitelial, germinativa e do cordão sexual. A origem epitelial é a mais frequente (ao redor de 90% dos casos), com o subtipo seroso constituindo a maioria dos casos. Já a linhagem germinativa possui o disgerminoma e o teratoma imaturo como principais representantes. Por fim, temos o tumor da granulosa como o mais frequente tumor de origem no cordão sexual.2,3
Sabemos que o estadiamento é o fator prognóstico mais relevante na sobrevida das pacientes com câncer de ovário.4 Porém, infelizmente esta doença não possui rastreamento satisfatório e o uso do ultrassom pélvico/transvaginal e do marcador sérico CA-125 não se provou útil na detecção precoce deste blastoma.5 Com isto, temos 70% das pacientes diagnosticadas em estádios III e IV da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) com sobrevida em 5 anos inferior a 30%.6 Já a sobrevida no estádio I é de 92,1%. Entretanto, 25% das mulheres são diagnosticadas em estádio inicial, e são estas pacientes que, caso não tenham prole constituída e estejam no menacme, são candidatas a tratamento preservador de fertilidade.2,3,6
O estadiamento do câncer de ovário, segundo a FIGO, é cirúrgico e compreende inventário minucioso da cavidade, a coleta de lavado peritoneal para citologia, a histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia, linfadenectomia pélvica bilateral e paraórtica, biópsias peritoneais e retirada de toda doença macroscópica.7 O estádio I é subdividido em Ia (tumor limitado a um ovário, com cápsula ovariana íntegra e sem tumor na sua superfície, sem células malignas na ascite ou lavado peritoneal), Ib (tumor limitado a ambos os ovários com cápsula ovariana íntegra e sem tumor na sua superfície, sem células malignas na ascite ou lavado peritoneal) e Ic (tumor limitado a um ou ambos os ovários com: Ic1 – rotura do tumor intra-operatória, Ic2 – cápsula rota antes da cirurgia ou tumor na superfície ovariana, Ic3 – células malignas na ascite ou lavado peritoneal).8
Nas mulheres com doença confinada ao ovário (estádio I) e que desejam manter a fertilidade, o útero e ovário contralateral podem ser preservados, desde que livres de doença. Entretanto, todos os outros passos da cirurgia de citorredução devem ser mantidos. Sabemos que quando a doença parece estar confinada ao ovário, ao realizarmos o estadiamento completo, ao redor de 30% das pacientes apresentam doença peritoneal ou linfonodal. Isto não só muda o estadiamento e prognóstico da paciente, como também orienta a necessidade de quimioterapia adjuvante. Mais ainda, não se indica biópsia do ovário contralateral na ausência de doença macroscópica. 9-11
Em relação à linhagem epitelial, o tratamento conservador é seguro no estádio IA, com 95% de sobrevida (semelhante ao tratamento padrão). Também parece seguro no estádio IB, embora com menor grau de evidência. Neste caso, apenas haveria a preservação do útero. Com isto, a paciente poderia engravidar através de ovodoação, por exemplo. Já a preservação de fertilidade no estádio IC deve ser discutida caso a caso, havendo apenas relatos e séries de casos na literatura, devendo-se ponderar risco x benefício. Não se indica tratamento conservador em estádios II ou superior.11-12
Em relação à linhagem germinativa e tumores do cordão sexual, a maioria dos casos são diagnosticados em estádio inicial e a abordagem conservadora não parece comprometer a sobrevida e cura. Especificamente em relação à linhagem germinativa, o tratamento conservador possui mais de 90% de cura, independente do estádio.
Contraindicação à esta abordagem preservadora da fertilidade se dá quando há acometimento bilateral dos ovários, embora isto seja raro. Ou seja, é possível realizar a preservação dos ovários nestas linhagens, mesmo em estádios mais avançados, desde que o outro ovário esteja livre de doença.11-12
Bibliografia
1- INCA, Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde. Rio de Janeiro, Brasil. Estimativa 2016. Incidência de Câncer no Brasil pág. 56. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/estimativa-2016-v11.pdf.
2- Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Disponível em: http://globocan.iarc.fr.
3- American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Disponível em: http://www.cancer.gov.
4- Cress RD, Bauer K, O'Malley CD, et al. Surgical staging of early-stage epithelial ovarian cancer: results from the CDC-NPCR ovarian patterns of care study. Gynecol Oncol. 2011 Apr;121(1):94-9.
5- Reade CJ, Riva JJ, Busse JW, et al. Risks and benefits of screening asymptomatic women for ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2013; 130(3):674-81. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.06.029. Epub 2013 Jun 30.
6- Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012, National Cancer Institute. Bethesda, MD. Disponível em: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2012/.
7- Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2000;70(2):209-62.
8- Pratt J; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(1):1-5.
9- Ghezzi F, Cromi A, Fanfani F, et al. Laparoscopic fertility-sparing surgery for early ovarian epithelial cancer: A multi-institutional experience. Gynecol Oncol. 2016;141(3):461-5.
10- Zhang Y, Fan S, Xiang Y, et al. Comparison of the prognosis and recurrence of apparent early-stage ovarian tumors treated with laparoscopy and laparotomy: a meta-analysis of clinical studies. BMC Cancer. 2015;26(15):597.
11- Zapardiel I, Diestro MD, Aletti G, et al.Conservative treatment of early stage ovarian cancer: oncological and fertility outcomes. Eur J Surg Oncol. 2014;40(4):387-93. doi: 10.1016/j.ejso.2013.11.028.
12- Feichtinger M, Rodriguez-Wallberg KA. Fertility preservation in women with cervical, endometrial or ovarian cancers. Gynecol Oncol Res Pract. 2016 Jul 27;3:8. doi: 10.1186/s40661-016-0029-2.
