A principal lógica da radioterapia paliativa é o emprego de regimes hipofracionados (poucas aplicações e doses altas por fração) e técnica no mínimo conformada para planejamento de distribuição de dose adequada e segura para os pacientes. O assunto é tema do artigo dos radio-oncologistas Robson Ferrigno, do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, e Lívia Alvarenga Fagundes, do Hospital São Luiz Jabaquara e do ICESP.
Resumo
A radioterapia é um tratamento loco-regional que utiliza radiações ionizantes para tratamento principalmente do câncer. É utilizada tanto para finalidade curativa, de forma exclusiva ou associada a outro tratamento, como para finalidade paliativa em várias situações oncológicas. Ela é particularmente efetiva para alívio de sintomas, tais como, dor, sangramento e obstrução. As principais utilizações da radioterapia com finalidade paliativa no tratamento do câncer incluem as metástases ósseas, as metástases cerebrais e outras metástases ou tumores primários localmente avançados ou recorrentes que provoquem algum tipo de sintoma. A principal lógica da radioterapia paliativa é o emprego de regimes hipofracionados (poucas aplicações e doses altas por fração) e técnica no mínimo conformada para planejamento de distribuição de dose adequada e segura para os pacientes.
Introdução
A radioterapia é um dos três principais tipos de tratamento do câncer, ao lado da cirurgia e das medicações usadas para tratamentos sistêmicos (quimioterapia, bloqueadores hormonais, terapias alvos e imunomoduladores). Ela age nas células neoplásicas destruindo a estrutura do DNA através das radiações ionizantes liberadas por equipamentos específicos, tais como aceleradores lineares (teleterapia) ou materiais radioativos inseridos no interior ou próximo do tumor primário (braquiterapia).
Na prática oncológica, a radioterapia é frequentemente utilizada com finalidade paliativa para alívio da dor, para descomprimir ou desobstruir vias aéreas, estruturas normais ou luz de órgãos, tais como traqueia, brônquios, esôfago, intestinos, medula espinhal, vasos sanguíneos, entre outros, para estancar sangramentos ou para alívio de sintomas provocados por metástases em determinado órgão.
As principais situações clínicas que necessitam de radioterapia paliativa incluem metástases ósseas, metástases cerebrais e tumor primário ou metastático que cause dor, sangramento ou obstrução.
Metástases ósseas
As metástases ósseas são muito frequentes na prática oncológica. Em torno de 80% dos tumores sólidos, incluindo os de mama, próstata e pulmão, desenvolverão metástases ósseas durante a evolução clínica. A radioterapia paliativa das metástases ósseas está indicada em três situações: dores de difícil controle; risco de fratura e compressão medular. Diversos estudos já mostraram alta eficiência da radioterapia, em torno de 80% a 90%, no controle da dor1 – 4.
As lesões na coluna vertebral requerem maior cuidado e tratamentos mais acurados do que outros sítios devido à presença de tecidos e órgãos normais adjacentes às vértebras e estruturas nobres ao longo do trajeto dos feixes nervosos5,6. A decisão para radioterapia deve ser de forma multidisciplinar, envolvendo, além da radioterapia, a oncologia clínica e a cirurgia.
A cirurgia deve ser considerada nos pacientes com fraturas patológicas por metástases ósseas. As fixações cirúrgicas podem diminuir a dor local, permitir a recuperação de funções ou movimentos e, eventualmente, descomprimir estruturas. Isso é particularmente válido quando o componente mecânico é predominante, como fragmento ósseo comprimindo o canal medular. Casos sem fraturas estabelecidas, mas com risco de fratura, podem, também, se beneficiar de fixações cirúrgicas profiláticas, evitando, muitas vezes, perdas funcionais causadas por fraturas futuras.
A qualidade de vida dos pacientes submetidos à fixação cirúrgica, antes da ocorrência de fraturas, é superior a dos tratados por fratura patológica já estabelecida7. A cirurgia deve ser considerada para pacientes com condições clínicas para suportar a intervenção e com expectativa de vida suficiente para justificar o procedimento. Após a cirurgia, é importante a realização da radioterapia para consolidação do tratamento8.
A dose de radioterapia empregada no tratamento das metástases ósseas deve ser em regime hipofracionado (poucas frações) para maior conforto dos pacientes. Estudos prospectivos e retrospectivos mostram resultados semelhantes entre os esquemas curtos de tratamento, tais como 8 Gy em uma fração; 20 Gy em cinco frações e 30 Gy em 10 frações5,6,8-10. Os esquemas com dose única possuem chances maiores de necessidade de retratamento (20% versus 8%) do que regimes mais fracionados9 – 11, porém, devem ser considerados principalmente para pacientes com baixa expectativa de vida (3 a 6 meses) ou com dificuldade de locomoção devido à logística mais confortável11.
Quando a opção é pelo tratamento em dose única, a dose recomendada é de 8 Gy uma vez que doses menores são menos efetivas12. Em recidiva da dor em local irradiado com dose única é possível novo curso de radioterapia com dose única de 4 a 8 Gy11,13. No Brasil, muitos serviços de radioterapia ainda adotam a dose de 40 Gy em 20 frações. Esse esquema não traz benefícios em relação aos cursos mais rápidos de radioterapia e, portanto, não deve ser utilizado, uma vez que deixa os pacientes com metástases ósseas em tratamento por 20 dias úteis sem necessidade, gerando desconforto para o paciente já em sofrimento e para sua família.
A técnica minimamente recomendada para tratamento das metástases ósseas é a radioterapia conformada, principalmente para as lesões de coluna vertebral, bacia e crânio devido à proximidade desses ossos com órgãos e tecidos normais. A técnica convencional pode ser usada apenas em lesões de ossos dos membros5. A técnica estereotática corpórea (SBRT) ou radiocirurgia com dose única em corpo vertebral deve ser utilizada em pacientes altamente selecionados, tais como os oligometastáticos, com expectativa de vida maior que um ano, com comprometimento de até três corpos vertebrais e, de preferência, inseridos em protocolos de estudo, segundo guia prático da Sociedade Americana de Radioterapia11. A radiocirurgia não deve ser empregada em corpo vertebral acometido por lesão lítica em mais de 50% do seu volume devido ao risco de desabamento pelo próprio procedimento.
Compressão medular
Aproximadamente 20% dos pacientes com metástases ósseas na coluna vertebral desenvolvem compressão medular. A maioria dos pacientes apresenta quadro de dor, perda motora e sensitiva. Noventa e seis por cento dos pacientes apresenta dor como manifestação inicial e quadros de fraqueza que normalmente precedem quadros mais graves, como paralisia motora completa.
O diagnóstico precoce é essencial no prognóstico dos pacientes com compressão medular, pois a recuperação das funções neurológicas está associada ao grau de perda funcional. Estudos mostram que, aproximadamente, 80% dos pacientes que iniciam o tratamento deambulando continuam deambulando, enquanto apenas 16% dos que não deambulavam antes do tratamento retornam a deambular14,15.
O tratamento com corticosteróides deve ser iniciado de imediato ao diagnóstico. Em pacientes com expectativa de vida superior a três meses, que apresentam colapso vertebral ou instabilidade importante, o tratamento de escolha é a cirurgia para estabilização, seguida de radioterapia16. O esquema de dose mais comumente indicado é de 30 Gy em 10 frações de 3 Gy. Em pacientes sem condições cirúrgicas pode ser realizada a radioterapia exclusiva, com 30 Gy em 10 frações; 20 Gy, em 4 frações, ou 8 Gy em dose única, de acordo como a condição clínica do paciente11. Pacientes que apresentam coluna sem risco de instabilidade podem ser tratados adequadamente com radioterapia exclusiva e corticoterapia5.
Metástases cerebrais
Estima-se que 15% a 30% dos pacientes com tumores sólidos desenvolvem metástase cerebrais durante a evolução clínica. O sítio primário mais frequente é o pulmão com quase metade dos casos, seguido de mama, outros sítios, primário desconhecido, melanoma, cólon, rins e sarcomas17. Devido aos esquemas mais efetivos de quimioterapia para câncer de pulmão e de mama, aumentando o tempo de vida dos pacientes, a incidência de metástases cerebrais vem aumentando gradativamente nos últimos anos. Atualmente é o câncer mais frequente do Sistema Nervoso Central e representa a primeira causa de morte dos pacientes se não tratados, com óbito em um a três meses.
As manifestações clínicas das metástases cerebrais incluem a cefaléia, síndromes deficitárias motoras e sensórias, distúrbios cognitivos e de comportamento, convulsões e ataxia. As metástases de melanoma e de tumor primário de rim podem se manifestar com sangramento intracraniano17.
A abordagem terapêutica deve ser multidisciplinar envolvendo a cirurgia, a oncologia clínica e a radioterapia. Os fatores para decisão terapêutica incluem o número, a localização e o tamanho das lesões; estado geral do paciente; controle do tumor primário; presença de metástases fora do crânio; idade do paciente; tipo histológico e perfil molecular do tumor primário, assim como a perspectiva de resposta ao tratamento sistêmico.
As primeiras medidas devem ser a introdução de corticosteroides para diminuir ou evitar o edema perilesional e os anti convulsivantes. Quando a apresentação clínica é caracterizada com efeito de massa provocado por lesões grandes (maiores que 3 cm), levando à sintomatologia exuberante ou a risco de morte iminente, a cirurgia deve ser o tratamento primário para o alívio sintomático imediato e consequente diminuição da letalidade aguda do processo.
A radioterapia de todo o cérebro representa um tratamento paliativo que atrasa ou evita a morte por progressão de doença cerebral. Possui a vantagem de tratar todas as lesões cerebrais visíveis ao mesmo tempo e evitar a progressão de outras lesões que podem estar presentes e ainda não diagnosticadas. A dose e fracionamento padrão é de 30 Gy em 10 frações de 3 Gy, cinco vezes por semana. Esquemas com doses diárias maiores ou menores não trouxeram vantagens para o resultado de controle de doença ou toxicidade, segundo meta-análise da literatura18.
Os candidatos ideias para a radioterapia de todo o cérebro são aqueles com múltiplas lesões, expectativa de vida limitada, presença de metástases fora do crânio e tumor primário não controlado. No entanto, a decisão deve ser individualizada para cada paciente, principalmente se houver até quatro lesões presentes. Nessas situações, a tendência atual é iniciar o tratamento com radiocirurgia de todas as lesões, deixando a radioterapia de todo o cérebro para um possível resgate no futuro. Nos casos de melanoma, as lesões são resistentes à radioterapia e o emprego da radioterapia de todo o cérebro deve ser evitada, exceto em carcinomatose meníngea e múltiplas lesões não controladas com tratamento sistêmico. A radiocirurgia deve ser realizada anteriormente à radioterapia de todo cérebro sempre que possível, uma vez que as doses únicas e altas da radiocirurgia são suficientes para controle das lesões metastáticas do melanoma.
Uma meta-análise de três estudos prospectivos e randomizados mostrou que utilizar a radiocirurgia em pacientes com até quatro lesões como primeiro tratamento em metástases cerebrais dos principais sítios anatômicos, deixando o emprego da radioterapia de todo o cérebro para um possível resgate, não afeta a sobrevida dos pacientes e evita ou adia o emprego da radioterapia de todo o cérebro e seus efeitos19. A radiocirurgia é eficaz, com controle em torno de 90% em lesões até 3 cm no maior diâmetro. As lesões maiores devem ser consideradas para ressecção cirúrgica se o paciente tiver condições clínicas para tal.
A radioterapia de todo o cérebro é um tratamento com duração de 10 dias úteis, provoca alopecia, reação de pele moderada e perda de memória de fatos recentes em aproximadamente 30% a 50% dos pacientes18. Estratégias como o emprego do Cloridrato de Memantina20 e proteção do hipocampo com técnicas avançadas de radioterapia, como o IMRT21, têm sido utilizadas com resultados promissores em pacientes com expectativa de vida relativamente mais longa para diminuir o déficit neurocognitivo da radioterapia de todo o cérebro.
Síndrome de veia cava superior
A síndrome de veia cava superior é causada por compressão da veia cava superior por uma massa no pulmão direito. Historicamente, as causas mais comuns eram aneurisma de aorta sifilítico, fibrose mediastinal por histoplasmose e outras infecções incuráveis. Atualmente, a causa mais comum é neoplasia maligna (70%-80% dos casos). Outras causas (20%-30%) incluem trombose, mediastinite fibrosante e fibrose pós-radioterapia. Dentre as compressões de veia cava relacionadas à malignidade, 50% são causadas por neoplasias de pulmão de células não pequenas, 25% por neoplasia de pulmão de células pequenas e 10% por linfomas não Hodgkin22. A maioria dos casos (60%) apresenta sintomas antes do diagnóstico da malignidade. Existe um sistema de graduação dos sintomas de veia cava superior proposto pela Universidade de Yale que ajuda a definir a sua gravidade, conforme tabela 123:
Tabela 1
| Grau | Categoria | Incidência | Definição |
| 0 | Assintomático | 10% | Obstrução radiográfica de veia cava superior na ausência de sintomas |
| 1 | leve | 25% | Edema em cabeça e pescoço (distensão vascular), cianose e fácies pletora |
| 2 | Moderado | 50% | Edema em cabeça e pescoço com prejuízo funcional (disfagia leve, tosse, prejuízo leve a moderado dos movimentos da cabeça, mandíbula, pálpebra, distúrbios visuais e edema ocular) |
| 3 | Severo | 10% | Edema cerebral leve ou moderado (dor de cabeça, tontura) ou edema leve a moderado laríngeo ou diminuição da reserva cardíaca (síncope após flexão) |
| 4 | Com risco de vida | 5% | Edema cerebral significativo (confusão, obnubilação) ou edema laríngeo significativo (estridor) ou comprometimento hemodinâmico significativo (síncope sem fatores precipitantes, hipotensão, insuficiência renal) |
| 5 | Fatal | < 1% | Morte |
A expectativa de vida média dos pacientes com malignidade associada à síndrome de veia cava superior é de seis meses com uma variação a depender da causa de base22,24,25.
Os objetivos do tratamento da síndrome da veia cava superior são aliviar os sintomas e tratar a causa de base. O tratamento da causa de base depende do tipo de neoplasia e do prognóstico que está muito ligado à histologia e ao fato de ter feito algum tratamento prévio ou não. Medidas gerais de alívio dos sintomas a serem iniciadas são: elevação da cabeça para diminuir a pressão hidrostática e o edema cerebral. Se for secundária à trombose, deve-se remover o cateter causador e anticoagular. O emprego de glicorticóides pode diminuir o “burden” tumoral para linfomas e timoma, mas nunca foram formalmente estudados. Diuréticos de alça também são comumente utilizados, mas existem dúvidas se pequenas diminuições na pressão atrial direita teriam efeito na diminuição da pressão venosa distal25.
Essas medidas dependem da gravidade dos sintomas, de acordo com a tabela 1. Antigamente, a síndrome de compressão de veia cava superior era considerada uma emergência e a radioterapia era a medida mais rápida de desobstrução. Mas o tratamento de urgência com radioterapia não é mais realizado se o paciente está estável e o diagnóstico ainda não foi estabelecido. A obstrução sintomática geralmente demora a se instalar e o fato de retardar o tratamento em função de esperar o diagnóstico não prejudica o desfecho22. A radioterapia pode inclusive obscurecer o diagnóstico histopatológico em 42% dos casos26. O stent endovascular no paciente com sintomas severos alivia mais rapidamente os sintomas25. Nos casos de neoplasia de pulmão e de linfomas não Hodgkin, o primeiro tratamento deve ser a quimioterapia22.
Os atuais guias práticos de conduta mostram a importância de uma histologia acurada antes de iniciar o tratamento e o uso de cateter endovascular antes da radioterapia como uma forma de aliviar mais rapidamente pacientes com sintomas graves27,28. As exceções para introduzir o tratamento imediato são estridor laríngeo devido à obstrução severa ou edema e coma devido à edema cerebral. Essas situações representam emergência médica verdadeira e requerem tratamento imediato (stent e radioterapia) para diminuir o risco de parada respiratória e morte22,29.
A radioterapia pode ser utilizada nos casos previamente tratados com quimioterapia e que evoluíram com obstrução da veia cava superior. Quando a radioterapia for utilizada, deve-se empregar regimes hipofracionados (3 Gy a 4 Gy por dia) por dois a três dias nos casos considerados paliativos. Se houver expectativa de vida razoável, dependendo do diagnóstico etiológico, pode-se usar fracionamentos mais longos, com doses de 50 a 60 Gy em frações diárias de 2 Gy. Pode-se ter um alívio dos sintomas em 72 horas e alívio completo em até duas semanas (78% em tumor de pulmão pequenas células, 63% em tumor de pulmão não pequenas células)25,30. Num estudo de autópsia de pacientes tratados apenas com radioterapia observou-se desobstrução completa da veia cava em 14% dos casos e desobstrução parcial em 10%, embora haja alívio dos sintomas em 85%. Isso sugere que o desenvolvimento de circulação colateral pode contribuir para melhora dos sintomas31.
Tumores gástricos localmente avançados
A radioterapia externa paliativa tem um papel bem definido para controle da dor, do sangramento ou da desobstrução em tumores gástricos irressecáveis. Ela mostra controle do sangramento, disfagia por obstrução e dor em 81%, 53% e 46% dos pacientes, respectivamente, em um mês32. Existem outros estudos que mostram que a radioterapia isolada ou associada à quimioterapia promove durabilidade da paliação da disfagia bem como sangramento e dor33,34. O sangramento pode ser bem paliado mesmo com doses pequenas, ao contrário da desobstrução, que às vezes requer dose maior. Geralmente utiliza-se dose de 30 Gy em 10 frações com bons resultados35. Não existem estudos que comparam diretamente cirurgia com radioterapia e colocação de stent paliativo, mas a resposta à radioterapia não é tão imediata quanto após colocação de stent ou cirurgia.
Tumores localmente avançado de pulmões
A radioterapia é frequentemente utilizada nos tumores localmente avançados de pulmão para melhora de sintomas, tais como, dispneia devido à obstrução de vias aéreas, disfagia ou hemoptise. Uma meta-análise da literatura avaliou 13 estudos que incluíram 3473 pacientes que receberam radioterapia paliativa do tórax. Cursos mais longos de radioterapia foram associados à sobrevida maior, porém, com aumento de toxicidade, principalmente disfagia. A dose de 30 Gy em 10 frações é um esquema razoável para pacientes com estado geral favorável. Cursos mais curtos, tais como 20 Gy em cinco frações, são mais apropriados para pacientes com prognóstico reservado36 – 38. Em pacientes selecionados que já receberam radioterapia, ou naqueles em que a sintomatologia ocorre devido à doença endobrônquica, a braquiterapia endobrônquica pode ser utilizada como alternativa razoável38.
Para diminuição da toxicidade e segurança dos pacientes, a técnica minimamente recomendada de radioterapia externa nos tumores torácicos é a conformada. Essa técnica permite a visualização da distribuição de dose em três dimensões e o volume de radiação depositada em cada órgão normal.
Melanoma
As metástases para pele e linfonodos ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes com melanoma cutâneo e estão associadas a uma sobrevida mediana melhor do que as metástases viscerais ou ósseas39. Resposta completa e parcial a radioterapia variam de 59 a 79%39-41. Doses maiores por fração (>4Gy) são mais efetivas para lesões cutâneas. Metástases viscerais de melanoma também respondem a radioterapia40,41. Pacientes com metástases viscerais localizadas em pulmão, fígado, estruturas abdominais, pélvicas e mediastino que recebem fracionamentos com doses acima de 4Gy/dia apresentam respostas melhores quando comparados a pacientes que recebem doses menores por dia (82 x 44%)40. O uso de doses maiores por dia é particularmente apropriado para radioterapia hemostática. Para metástases cerebrais e ósseas de melanoma, não há diferença de um fracionamento sobre outro.
Atualmente, está em desenvolvimento o emprego de radioterapia na vigência de anticorpos monoclonais (ipilimumab) ou drogas anti PD1 e anti PDL1 (nivolumolumab e pembrolizumab) para tentativa de efeito abscopal42. Na vigência dessas drogas, o emprego de radioterapia em doses alta e poucas frações (24 Gy em três frações é o esquema mais utilizado) pode desencadear resposta tanto na área irradiada como em outros sítios acometidos. Alguns relatos da literatura mostram respostas impressionantes. Há vários estudos prospectivos em andamento e a real incidência desse efeito, a sua duração e a sua relação com o tipo de droga, saberemos apenas no futuro.
Metástases e outros tumores primários
A radioterapia hipofracionada é particularmente útil para o alívio de sintomas causados por metástases ou tumores primários avançados e/ou recorrentes. A mesma lógica é utilizada para diferentes tipos de histologia e localização, ou seja, cursos rápidos de radioterapia, com doses altas por fração e técnica no mínimo conformada para assegurar uma adequada e segura distribuição de dose.
Autor(es)
Robson Ferrigno1 e Lívia Alvarenga Fagundes2
1- Coordenador dos Serviços de Radioterapia do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes
2- Médica rádio oncologista responsável técnica pelo Serviço de Radioterapia do Hospital São Luiz Jabaquara e médica rádio oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Referências Bibliográficas
1. Tong D, Gillick L, Hendrickson FR. The paliation of symptomatic osseous metastases: the result of the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 1982;50:893.
2. Hoskin PJ. Scientific and clinical aspects of radiotherapy in the relief of bone pain. Cancer Surv 1988;7:69.
3. Prince P, Hoskin PJ, Easton D, et al. Prospective randomized trial of single and multifraction radiotherapy schedules in the treatment of painful bony metastases. Radiother Oncol 1986; 6:247.
4. Madsen EL. Painful bone metastases: efficacy of radiotherapy assessed by the patients: a randomized trial comparing 4Gy x 6 versus 10Gy x 2. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:1775.
5. Janjan N, Lutz ST, Bedwinek JM, et al. Therapeutic guidelines for the treatment of bone metastasis: a report from the American College of Radiology appropriateness criteria expert panel on radiation oncology. J Palliat Med 2009;12:417.
6. Porter AT, David M. Paliative care for bone, spinal cord, brain and liver metastases. In: Gunderson LL, Tepper JE, editors. Clinical radiation oncology. 2nd ed. 2007. P. 437.
7. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005; 366:643.
8. Chow E, Harris K, Fan G, Tsao M, Sze WM. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J Clin Oncol 2007;25:1423.
9. Wu JSY, Wong R, Johnston M, et al. Meta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int J Radiation Oncology Biol. Phys 2003; 55:594.
10. Fairchild A, Barnes E, Ghosh S, et al. International pratterns of practice in palliative radiotherapy for painful bone metastases: Evidence-based practice? Int J Radiation Oncology Biol. Phys 2009; 75: 1281.
11. Lutz S, Berk L, Chang E, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79 (4): 965.
12. Hoskin PJ, Prince P, Easton D, et al. A prospective randomized trial of 4Gy or 8Gy single doses in the treatment of metastatic bone pain. Radiother Oncol 1992; 23:74.
13. Jeremic B, Shibamoto Y, Igrutinovic I. Single 4Gy re-irradiation for painful bone metastasis following single fraction radiotherapy. Radiother Oncol 1999; 52:123.
14. Turner S, Marosszeky B, Timms I, Boyages J. Malignant spinal cord compression: a prospective evaluation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26:141.
15. Zelefsky MJ, Scher HI, Knol G, et al: Spinal epidural tumor in patients with prostate cancer: clinical and radiologic predictors of response to radiation therapy. Cancer 1992; 70:2319.
16. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005; 366:643.
17. Wen PY. Brain Metastasis. In DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg SA. Principle and Practice of Oncology, 6th edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia.
18. Tsao MN, Lloyd NS, Wong RKS, et al. Radiotherapeutic management of brain metastases. A systemic review and meta-analysis. Cancer Treatment Review 2005; 31, 256.
19. Sahgal A, Aoyama H, Kocher M, et al. Phase 3 trials of stereotactic radiosurgery with or without whole-brain radiation therapy for 1 – 4 brain metastases: Individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015; 91 (4); 710.
20. Brown PD, Pugh S, Laack NN, et al. Memantine for the prevention of cognitive dysfunction in patients receiving whole-brain radiotherapy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neuro-Oncology 2013; 15 (10): 1429.
21. Gondi V, Pugh SL, Tome WA, et al. Preservation of memory with conformal avoidance of the hippocampal neural stem-cell compartment during whole-brain radiotherapy for brain metastases (RTOG 0933): A phase II multi-institutional trial. J Clin Oncol 2014; 32 (4): 3810-19.
22. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J, et al. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. N Engl J Med2007; 356(18):1862.
23. Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC, et al.Superior vena cava syndrome. A proposed classification system and algorithm for management. J Thorac Oncol. 2008;3(8):811.
24. Schraufnagel DE, Hill R, Leech JA, Pare JA. Superior vena cava obstruction. Is it a medical emergency? Am J Med 1981; 70:1169.
25. Nagata T, Makutani S, Uchida H, et al. Follow-up results of 71 patients undergoing metallic stent placement for the treatment of a malignant obstruction of the superior vena cava. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30:959.
26. Loeffler JS, Leopold KA, Recht A, et al. Emergency prebiopsy radiation for mediastinal masses: impact on subsequent pathologic diagnosis and outcome. J Clin Oncol 1986; 4:716.
27. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB, et al. American College of Chest Physicians. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132:368S.
28. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Acessado em Setembro de 2015).
29. https://www.uptodate.com (Acessado em Setembro de 2015).
30. Rowell NP and Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:338.
31. Ahmann FR. A reassessment of the clinical implications of the superior vena cava syndrome. J Clin Oncol 1984; 2:961.
32. Tey J, Choo BA, Leong CN, et al. Clinical outcome of palliative radiotherapy for locally advanced symptomatic gastric cancer in the modern era. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e118.
33. Yuan ST, Wang FL, Liu N, et al. Concurrent involved-field radiotherapy and XELOX versus XELOX chemotherapy alone in gastric cancer patients with postoperative locoregional recurrence. Am J Clin Oncol 2015; 38:130.
34. Harvey JA, Bessell JR, Beller E, et al. Chemoradiation therapy is effective for the palliative treatment of malignant dysphagia. Dis Esophagus 2004; 17:260.
35. Asakura H, Hashimoto T, Harada H, et al. Palliative radiotherapy for bleeding from advanced gastric cancer: is a schedule of 30 Gy in 10 fractions adequate? J Cancer Res Clin Oncol 2011; 137:125.
36. Wagner H Jr. Just enough palliation: radiation dose and outcome in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008; 26:3920.
37. Jeremić B, Videtic GM. Chest reirradiation with external beam radiotherapy for locally recurrent non-small-cell lung cancer: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 80:969.
38. Fairchild A, Harris K, Barnes E, et al. Palliative thoracic radiotherapy for lung cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2008; 26:4001.
39. Schmidt-Ullrich RK, Johnson CR. Role of radiotherapy and hyperthermia in the management of malignant melanoma. Semin Surg Oncol 1996; 12:407.
40. Seegenschmiedt MH, Keilholz L, Altendorf-Hofmann A, et al. Palliative radiotherapy for recurrent and metastatic malignant melanoma: prognostic factors for tumor response and long-term outcome: a 20-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:607.
41. Katz HR. The results of different fractionation schemes in the palliative irradiation of metastatic melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981; 7:907.
42. Barker CA and Postow MA. Combination of radiation therapy and immunotherapy for melanomas. A review of clinical outcomes. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2014; 88 (5): 986-97.
