Um progresso considerável tem sido feito na compreensão, diagnóstico e tratamento do câncer urotelial ao longo dos últimos 10 anos. Essa análise foi apresentada durante o Simpósio GU deste ano, em artigo de revisão de H. Barton Grossman (foto), do MD Anderson Cancer Center.
A síntese do especialista lembrou que a pelve renal, ureter e bexiga são todas estruturas revestidas por urotélio, mas há diferenças importantes entre os tipos de câncer do trato urinário superior e os que acometem a bexiga. As implicações desta diferença não estão ainda completamente elucidadas.
Em relação aos progressos no tratamento do câncer de bexiga, Grossman ironizou que os niilistas podem até sustentar que não há nada de tão novo assim. O uso da imunoterapia com BCG foi descrito inicialmente em 1976 e o regime de quimioterapia de combinação de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina (M-VAC) foi usado pela primeira vez em 1985. No entanto, esforços recentes permitiram aumentar significativamente a aplicação dessas descobertas na clínica e resultaram em avanços que melhoraram o atendimento ao paciente e ainda forneceram bases para o progresso futuro.
Na década passada, pesquisas permitiram identificar subtipos biologicamente relevantes no câncer de bexiga e definir o seu tratamento.
A revisão de Grossman destacou o avanço no diagnóstico por imagem, ao apontar o progresso contínuo na avaliação endoscópica do urotélio com amplo uso de câmeras e de vídeos de alta definição. Melhorias adicionais na detecção do câncer de bexiga têm sido feitas através de abordagens como a cistoscopia por fluorescência. No trato superior, técnicas modernas como a ultrassonografia endoluminal estão sendo avaliadas para complementar a endoscopia.
Imunoterapia e quimioterapia também são áreas que tiveram avanços importantes no câncer urotelial e foram sublinhadas na revisão do autor.
O benefício da BCG foi relatado pela primeira vez há mais de três décadas e o estudo do Southwest Oncology Group (SWOG), publicado em 2000, demonstrou que um cronograma intensivo de manutenção é superior a um só regime de 6 semanas. A toxicidade, no entanto, cresceu no braço que recebeu a manutenção contínua e apenas 16% dos participantes conseguiram completar a programação inteira de 3 anos. Desde então, a dose da vacina BCG é prontamente diminuída quando os pacientes começam a experimentar toxicidade.
Qual a grande novidade hoje? Para o especialista do MD Anderson, agora está mais evidente que os pacientes que falham ao tratamento de curto prazo com a BCG são aqueles de alto risco e, portanto, o grupo que deve receber tratamento imediato.
neoadjuvância
A quimioterapia intravesical é muitas vezes administrada em dose única logo após a ressecção ou como quimioterapia perioperatória. Di Stasi e colegas relataram a nova abordagem de administração de quimioterapia intravesical imediatamente antes da ressecção. Este tratamento é promissor e necessita de mais uma comparação direta com a terapia padrão perioperatória.
A terapia M-VAC foi relatada pela primeira vez em 1985, indicada para pacientes com metástases. Estudo do SWOG investigou os benefícios da quimioterapia neoadjuvante antes da cistectomia. As vantagens foram confirmadas em outros ensaios randomizados e meta-análises. Assim, a utilização de quimioterapia neoadjuvante se demonstrou também eficaz no trato urinário superior.
Devido à toxicidade da M-VAC, a combinação de gemcitabina e cisplatina foi desenvolvida em 2000 como uma alternativa menos tóxica. Mais recentemente, a modificação do esquema M-VAC, chamado de dose de elevada intensidade M-VAC, produziu um regime que é menos tóxico e mais eficaz que o original.
Para os pacientes que necessitam de cistectomia, aumentou a atenção dirigida à linfadenectomia. Estudo do Southwest Oncology Group ainda em curso avalia o benefício de uma linfadenectomia estendida. Assim como em outras áreas da cirurgia oncológica, o autor destaca que a técnica minimamente invasiva também tem sido empregada em cistectomias, com índices de complicações semelhantes aos da intervenção convencional aberta. A robótica é outra abordagem em franco progresso.
