A abordagem neoadjuvante nos tumores de pulmão localmente avançados é tema de estudo de revisão do oncologista Carlos Henrique A. Teixeira (foto), do Centro Paulista de Oncologia.
Controvérsias em neoadjuvância no câncer de pulmão
O câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) é responsável por 85% dos casos de câncer de pulmão e aproximadamente 30% são diagnosticados com estadio IIIA N2 (metástases linfonodais em mediastino)1.
| "Diante da heterogeneidade da apresentação da doença, a melhor escolha terapêutica é extremamente controversa e a decisão deve considerar tanto o controle local como à distância." |
Diante da heterogeneidade da apresentação da doença, a melhor escolha terapêutica é extremamente controversa e a decisão deve considerar tanto o controle local como à distância. Neste contexto, o tratamento combinado de quimioterapia e radioterapia concomitantes (QTRT) provou ser melhor que o tratamento sequencial2 e também superior à radioterapia isoladamente, sendo a modalidade mais empregada em pacientes com estadio III, ainda que com sobrevida modesta aos 5 anos.
O tratamento trimodal com quimio, radio e cirurgia não mostrou evidências em estudos randomizados3–5.
A cirurgia claramente beneficia um grupo de pacientes com doença estadio III, o que reforça a importância da minuciosa seleção destes pacientes, com apoio de uma equipe multidisciplinar especializada. Exames complementares, como o PET-CT, EBUS e mesmo a mediastinoscopia ajudam nesta identificação.
Na doença estadio III, os pacientes que mais se beneficiam do tratamento cirúrgico são aqueles diagnosticados como N2 incidentalmente no pós operatório6, isto é, aqueles que eram clinicamente N0. Para esses pacientes, a quimioterapia (QT) adjuvante é conduta padrão com extensa base de evidências mostrando ganhos de sobrevida7. Vale destacar que alguns estudos demonstram que mesmo tumores T1 com exames de imagem negativos para comprometimento linfonodal mediastinal podem ter de 4 a 6% de doença N2 oculta8.
Não são bons candidatos à cirurgia os pacientes com doença volumosa no mediastino e que prontamente devem ser tratados com RTQT concomitante.
Entre estes extremos, existem pacientes com potencial de se beneficiar da cirurgia, principalmente aqueles em que se alcança um downstaging tumoral após indução, quando há um componente mediastinal de cadeia única e sem lesão bulky (menor que 3cm)9. É exatamente esse grupo de pacientes N2 potencialmente ressecáveis aquele de maior interesse para o tratamento neoadjuvante. Para estes pacientes, o último guideline da ESMO sugere três opções de tratamento (quimio de indução seguido de cirurgia, quimio e radio de indução seguido de cirurgia ou QTRT exclusiva)10.
| Sobrevida em 5 anos tratados com cirurgia |
N2 microscópico (1 nivel) | 34% |
N2 microscópico (múltiplos níveis) | 11% |
N2 clínico (1 nivel) | 8% |
N2 clínico (múltiplos níveis) | 3% |
Sobrevida de pacientes CPNCP N2 ressecados6
Referências
1. Siegel R, Ma J, Zou Z et al. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64:9–29.
2. Bezjak A, Temin S, Franklin G, et al. Definitive and adjuvant radiotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement of the American Society for Radiation Oncology evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2015. doi:10.1200/JCO.2014.59.2360.
3. Albain KS, Swann RS, Rusch VW, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9687):379–386. doi:10.1016/S0140-6736(09)60737-6.
4. van Meerbeeck JP, Kramer GWPM, Van Schil PEY, et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst. 2007. doi:10.1093/jnci/djk093.
5. Van Meerbeeck JP, De Pauw R, Tournoy K. What is the optimal treatment of stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer after EORTC 08941? Expert Rev Anticancer Ther. 2008;8(2):199–206. doi:10.1586/14737140.8.2.199.
6. Andre F, Grunenwald D, Pignon J-P, et al. Survival of Patients With Resected N2 Non-Small-Cell Lung Cancer: Evidence for a Subclassification and Implications. J Clin Oncol. 2000;18(16):2981–2989. http://jco.ascopubs.org/content/18/16/2981.abstract#.V7XDK04vQEA.mendeley. Acessado agosto 18, 2016.
7. Baik CS, Vallières E, Martins RG. The Role of Chemotherapy in the Management of Stage IIIA Non-Small Cell Lung Cancer THE ROLE OF SURGERY AND RADIATION IN STAGE IIIA NSCLC.
8. Lee PC, Port JL, Korst RJ, Liss Y, Meherally DN, Altorki NK. Risk Factors for Occult Mediastinal Metastases in Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg. 2007;84(1):177–181. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.03.081.
9. Cerfolio RJ, Maniscalco L, Bryant AS. The treatment of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer from N2 disease: who returns to the surgical arena and who survives. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):912–920; discussion 912–920. doi:10.1016/j.athoracsur.2008.04.073.
10. Eberhardt WEE, De Ruysscher D, Weder W, Le Péchoux C, De Leyn P, Hoffmann H. 2nd ESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage III non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2015;26:1573–1588. doi:10.1093/annonc/mdv187.
