Membros do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG) comentam os destaques do 2017 Gastrointestinal Cancers Symposium, que aconteceu entre os dias 19 e 21 de janeiro em San Francisco, Califórnia.
Renata D'Alpino Peixoto, Anelisa Coutinho e Rui Weschenfelder
Nivolumabe em câncer gastro-esofágico refratário
O estudo asiático de fase III (ONO-4538/BMS-936558) comparou nivolumabe 3 mg/kg a cada 2 semanas versus placebo (2:1) como tratamento de 2ª linha ou linhas subsequentes em 493 pacientes com adenocarcinoma gástrico ou de junção gastroesofágica (JEG) com ECOG 0-1. O trabalhomostrou ganho de sobrevida global mediana (desfecho primário) no grupo que recebeu nivolumabe (5,3 versus 4,1; HR 0,63; p<0,0001). A taxa de sobrevida global em 1 ano foi 26,6% no grupo que recebeu nivolumabe versus 10,9% no grupo placebo. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 1,6 versus 1,4 meses (HR 0,60; p<0,0001). A taxa de resposta também foi superior no grupo do nivolumabe (11,2 versus 0%; p<0,0001). Eventos adversos de grau 3 ou mais ocorreram em 11,5% dos pacientes que receberam nivolumabe versus 5,5%.
A importância deste estudo deve-se ao fato de ser o primeiro de fase III a demonstrar ganho de sobrevida global com imunoterapia em câncer gástrico metastático refratário a pelo menos uma linha prévia de tratamento. Apesar de ainda não estar aprovado no Brasil para câncer gástrico avançado, é muito possível que anticorpos anti-PD1 venham a ser aprovados para esta indicação num futuro próximo em nosso país. Para o futuro esperamos conhecer o impacto em linhas iniciais de tratamento, bem como determinar os subgrupos de pacientes que mais se beneficiam deste tipo de tratamento.
Abstract 02:Nivolumab (ONO-4538/BMS-936558) as salvage treatment after second or later-line chemotherapy for advanced gastric or gastro-esophageal junction cancer (AGC): A double-blinded, randomized, phase III trial - Citation: J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 4S; abstract 2)
GEMOX adjuvante no câncer do trato biliar
O estudo de fase III PRODIGE 12-ACCORD 18 (UNICANCER GI) comparou GEMOX adjuvante por 12 ciclos versus observação em pacientes com tumores de vias biliares ressecados (R0 ou R1) e teve como desfecho primário a sobrevida livre de recorrência (SLR). O racional para se conduzir tal estudo foi o fato da gencitabina associada a uma platina consistir no tratamento padrão de primeira-linha em pacientes com tumores de vias biliares metastáticos. Além disso, o risco de recorrência local e/ou sistêmica de tais pacientes submetidos à cirurgia é elevado.
Este estudo incluiu 196 pacientes com colangiocarcinoma intra-hepático, extra-hepático, peri-hilar ou adenocarcinoma de vesícula biliar. Apesar do braço GEMOX ter tido SLR mediana numericamente superior, não houve diferença estatística entre os grupos (30,4 versus 22,0 meses; HR 0,83; p=0,31). Uma crítica ao estudo é a inclusão de uma população heterogênea de tumores de vias biliares, os quais tem comportamento distinto. As análises de subgrupo ficaram com número reduzido de pacientes e não permitem tirarmos maiores conclusões. No entanto, até o presente momento, é o único estudo de fase III com resultados em adjuvância de tumores de vias biliares e não mostra vantagem com quimioterapia adjuvante.
Abstract 225: Gemox versus surveillance following surgery of localized biliary tract cancer: Results of the PRODIGE 12-ACCORD 18 (UNICANCER GI) phase III trial. Citation: J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 4S; abstract 225)
Checkmate 040: nivolumabe no carcinoma hepatocelular
O estudo de fase I/II Checkmate 040 foi atualizado na ASCO GI 2017. Este estudo avaliou o papel do nivolumabe em pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) avançado, sendo permitido o uso prévio de sorafenibe. A primeira fase do estudo avaliou o escalonamento de dose do nivolumabe (0,1 a 10 mg/kg a cada 2 semanas). Na segunda fase realizou-se expansão de dose em que 4 coortes de pacientes foram inclusos e receberam nivolumabe na dose de 3 mg/kg a cada 2 semanas com desfecho primário de taxa de resposta: 1-) pacientes que nunca haviam recebido sorafenibe ou foram intolerantes a esta droga; 2-) pacientes que progrediram ao sorafenibe; 3-) infectados por HCV; 4-) infectados por HBV. Até o presente momento, 262 pacientes foram tratados no estudo. A taxa de resposta foi de 20% nos 214 pacientes tratados na fase de expansão com uma duração mediana de resposta de 9,9 meses. Respostas foram encontradas em todas as coortes tratadas e independentemente da expressão tumoral de PD-L1. Além disso, a taxa de SG em 9 meses foi de 74%, o que é bastante animador diante de HCC avançado.
Abstract 226: Nivolumab dose escalation and expansion in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC): The CheckMate 040 study. Citation: J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 4S; abstract 226)
Vemurafenibe, cetuximabe e irinotecano no câncer colorretal metastático BRAF mutado
Estudo randomizado de fase II do grupo coorperativo SWOG (SWOG S1406) avaliou o benefício de associar o inibidor de BRAF vemurafenibe à irinotecano e cetuximabe em pacientes com cancer colorretal metastático com mutação BRAF V600E.
O estudo randomizou 106 pacientes com câncer colorretal metastático RAS selvagem e BRAF mutado para receber ironotecano 180 mg/m2 e cetuximabe 500 mg/m2, ambos por via endovenosa, a cada 14 dias, com ou sem vemurafenibe 960 mg, via oral, 2 vezes ao dia na 2ª ou 3ª linha. Os pacientes não podiam ter recebido terapia anti-EGFR previamente, embora o uso de irinotecano fosse permitido. A migração dos pacientes do braço controle para o braço experimental após progressão foi permitida. O desfecho primário de aumento da sobrevida livre de progressão (SLP) foi atingido.A adição de vemurafenibe conferiu aumento da SLP mediana (4,4 versus 2,0 meses; HR 0,42; p<0,001). O aumento da taxa de resposta não atingiu significância estatística (16% vs 4%; p=0,09), mas a taxa de controle de doença foi claramente superior (67% vs 22%; p<0,001).
Os efeitos colaterais foram maiores no grupo que recebeu vemurafenibe, principalmente quanto à anemia (13% vs 0%), neutropenia (28% vs 7%) e náusea (15% vs 0%). Apesar de relativamente pequeno, este é um importante estudo para esta parcela de pacientes com câncer colorretal metastático BRAF mutado, uma vez que o prognóstico é ruim e poucas opções são eficazes.
Os dados desta apresentação são importantes por estarmos falando de um grupo de pacientes que possuem um subtipo de câncer colorretal com uma mutação que confere um pior prognóstico e limita o papel das drogas anti-EGFR (BRAFV600E). Apesar de ser um estudo fase II, chama atenção a taxa de 67% de controle de doença. Os dados de sobrevida global ainda não estão maduros, mas a análise futura deste desfecho poderá ser limitada pelo fato de 48% dos pacientes do braço controle terem migrado para o grupo experimental após a progressão.
Abstract 520: Randomized trial of irinotecan and cetuximab with or without vemurafenib in BRAF-mutant metastatic colorectal cancer (SWOG 1406). Citation: J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 4S; abstract 520)
Cabozantinibe em tumores neuroendócrinos.
Cabozantinibe é um inibidor tirosina quinase multialvo, que atua em receptores VEGFR2, MET, AXL e RET. O estudo fase II avaliou o papel de cabozantinibe 60 mg, via oral, uma vez ao dia, em 61 pacientes com tumores neuroendócrinos bem diferenciados de graus 1 e 2, de sítios primários pancreáticos e não-pancreáticos.
Os pacientes foram avaliados em 2 grupos: pancreáticos (20 pacientes) e não-pancreáticos (41 pacientes).
Os dados apresentados mostraram que a taxa de resposta nesta população, que incluiu pacientes já expostos a tratamentos prévios, foi de 15% em ambos os grupos, com sobrevida livre de progressão de 21,8 meses para pacientes com tumores pancreáticos e 31,4 meses para pacientes com primários não pancreáticos.
As toxicidades graus 3 ou 4 mais comuns foram hipertensão (13%), hipofosfatemia (11%), diarreia (10%), linfopenia (7%), trombocitopenia (5%), fadiga (5%) e elevação de lipase ou amilase (8%).
"Este estudo chama atenção por obter taxa de resposta em pacientes previamente tratados e com tumores cujo baixo índice replicativo usualmente não apresentam redução com tratamentos convencionais. Vale ressaltar que 81% dos pacientes que completaram mais de 1 ciclo de tratamento necessitaram de redução de dose, o que mesmo assim não impediu o resultado favorável. O próximo passo aguardado é a avaliação desta droga em estudos de fase III para definir melhor seu papel no manejo dos pacientes com tumores neuroendócrinos.
Abstract 228: Phase II trial of cabozantinib in patients with carcinoid and pancreatic neuroendocrine tumors (pNET). Citation: J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 4S; abstract 228)
