O radio-oncologista Robson Ferrigno (foto), médico responsável pelos Serviços de Radioterapia dos Hospitais BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo - e BP Mirante, comenta dois estudos apresentados na edição 2018 do San Antonio Breast Cancer Symposium (AMAROS e NRG (NSABP 39/RTOG 0431), com 10 anos de seguimento, sobre radioterapia adjuvante no câncer de mama. Confira a análise do especialista.
Por Robson Ferrigno
O primeiro estudo, NRG (NSABP 39 / RTOG 0431), foi aberto em 21 de março de 2005 e recrutou 4216 pacientes com câncer de mama estádios 0, I e II, com 0 a 3 linfonodos comprometidos e tumor até 3 cm, para receberem radioterapia adjuvante em toda a mama ou apenas no quadrante acometido. No braço experimental, as pacientes receberam radioterapia parcial da mama com técnicas de braquiterapia intersticial, de braquiterapia por balão intracavitário (mammosite) e de radioterapia externa conformada (maioria das pacientes). Não foi permitida nesse estudo, técnica de radioterapia intra operatória. A taxa de controle local da mama tratada em 10 anos (objetivo primário) foi de 95,9% e 95,2% em quem recebeu radioterapia total ou parcial da mama, respectivamente (diferença de 0,8%).
Essa pequena diferença foi estatisticamente significativa devido ao número expressivo de pacientes e, com certeza, algumas características devem aproximar ainda mais esses resultados entre uma técnica e outra. O estudo permitiu a entrada de pacientes com carcinoma ductal in situ, 1 a 3 linfonodos comprometidos, tumor até 3 cm e não houve seleção de acordo com o perfil molecular ou genético devido à época do início do recrutamento.
O estudo de Milão, que randomizou pacientes com câncer de mama inicial entre radioterapia de toda a mama e radioterapia intra operatória (uma das técnicas de radioterapia parcial da mama) mostrou maior recaída local nas pacientes tratadas com radioterapia intra operatória (4,4% Vs 0,4%; p=0,0001). Na estratificação de risco, apresentaram mais recaídas locais as pacientes com tumor maior que 2 cm, grau histológico 3, perfis moleculares Her2 e triplo negativo e Ki67>20%1.
Portanto, é necessário no estudo em questão, estratificação de risco para identificar quais pacientes que receberam radioterapia parcial da mama tiveram melhor controle local. Ao se isolar esses fatores, como perfil luminal A, tumor menor que 2 cm, axila negativa, entre outros, é bem provável que a taxa de recaída local entre as pacientes tratadas com radioterapia parcial da mama seja estatisticamente semelhante as tratadas com radioterapia de toda a mama.
As vantagens da radioterapia parcial da mama incluem tempo mais curto de tratamento (5 dias úteis) e potencial menor de toxicidade pela diminuição de volume irradiado. Portanto, é muito importante identificarmos quais grupos de pacientes podem receber essa técnica com segurança.
O segundo ensaio clínico apresentado foi uma atualização do estudo AMAROS, previamente publicado em 2014 com seguimento mediano de 6 anos2 e, agora, com 10 anos. Esse estudo randomizou 1425 pacientes estádios T1 e T2 com linfonodo sentinela positivo após cirurgia conservadora entre radioterapia da axila ou esvaziamento axilar. Os resultados continuaram os mesmos, ou seja, sem diferença entre as duas estratégias de tratamento no controle loco-regional (mama e axila), na sobrevida livre de doença, na sobrevida livre de metástases e na sobrevida global. As pacientes tratadas com radioterapia da axila tiveram menor taxa de edema do braço, porém, maior incidência de segundo tumor primário, principalmente na mama contralateral (11% Vs 7,7%).
Outros dois estudos bem mais antigos e anteriores a era do linfonodo sentinela, o NSABP 063 e o estudo francês4 também mostraram resultados de controle local e sobrevida semelhantes entre pacientes que foram submetidas à radioterapia da axila e as que foram tratadas com esvaziamento axilar.
Quanto ao fato da maior incidência de segundo tumor primário entre as pacientes que tiveram a radioterapia estendida para a axila no estudo AMAROS, os autores consideram que pode ter havido espalhamento de radiação para a mama contralateral por conta de técnicas mais antigas de radiação. Atualmente, com melhor controle da entrega e concentração de dose de radiação com as novas técnicas, a incidência de segundo tumor primário deve se igualar a das pacientes tratadas com esvaziamento axilar.
Portanto, está claro, e com nível de evidência 1, que a radioterapia pode substituir o esvaziamento axilar sem comprometer os resultados de controle loco-regional e a distância do câncer de mama.
Referências:
1 - Veronesi U, et al. Intraoperative versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomizes controlled equivalence trial. Lancet Oncol
2 - Donker M, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after positive sentinel node in breast caner (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomized, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol
3 - Fisher B, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy and total mastectomy followed by irradiation. N Eng J Med
4 - Louis Sylvestre C, et al. Axillary treatment in the management of operable breast cancer: dissection or radiotherapy? Results of a randomized study with 15 years of follow-up. J Clin Oncol 2004.
