Apresentado em sessão oral no ASCO 2023, o estudo SWOG S1011 demonstrou que a linfadenectomia estendida em pacientes com câncer urotelial músculo-invasivo clinicamente localizado submetidos a cistectomia radical não oferece benefício em comparação com a linfadenectomia padrão. "Este estudo se soma a outros estudos importantes em uro-oncologia ressaltando o papel limitado de grandes linfadenectomias", observa o urologista Gustavo Carvalhal (foto), chefe do serviço de Urologia da PUCRS e cirurgião do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre.
O estudo SWOG S1011 avaliou a hipótese de que uma linfadenectomia estendida (ELND) está associada à melhora da sobrevida livre de doença (DFS) e sobrevida global (SG) em comparação com a linfadenectomia padrão (S) em pacientes com câncer de bexiga localizado músculo-invasivo (MIBC) submetidos a cistectomia radical (RC).
Foram elegíveis pacientes com câncer urotelial músculo-invasivo clinicamente localizado cT2-4a N0-2, estratificados por recebimento e tipo de quimioterapia neoadjuvante (NAC), T2 vs T3-4a e PS 0-1 vs 2. Os pacientes foram randomizados 1:1 após a exploração intraoperatória determinar a ausência de doença fora da pelve. Todos os pacientes foram submetidos à linfadenectomia pélvica bilateral padrão, incluindo linfonodos ilíacos externos e internos e obturadores. Se randomizado para o braço experimental de linfadenectomia estendida até pelo menos a bifurcação aórtica, incluindo nódulos ilíaco comum (CI), foi realizado pré-ciático e pré-sacrais.
A hipótese dos autores foi que os pacientes no braço de linfadenectomia estendida teriam uma melhora de 10% na sobrevida livre de doença em 3 anos em comparação com uma estimativa de 55% para pacientes no braço de linfadenectomia padrão (HR = 0,72). Assumindo 1-sided a=0.025 e poder de 85%, foram necessários 564 pacientes randomizados elegíveis. A análise final deveria ocorrer em 184 eventos de SLD no braço de linfadenectomia padrão ou após acompanhamento máximo (6 anos) usando um teste log rank (LR) estratificado com a = 0,022 para contabilizar o teste intermediário. As taxas de risco do modelo de Cox são ajustadas para fatores strat. Os endpoints secundários incluíram sobrevida global e segurança.
Resultados
36 cirurgiões em 27 locais nos Estados Unidos e Canadá foram credenciados antes de inscrever os pacientes, 658 foram registrados entre agosto de 2011 e fevereiro de 2017 e 618 pacientes elegíveis foram randomizados para linfadenectomia estendida (ELND; n = 292) ou linfadenectomia padrão (SLND; n = 300). A mediana de acompanhamento foi de 6,1 anos em ambos os braços. A idade média foi de 69 anos, 21% dos pacientes eram mulheres e 9% não brancos. O estágio clínico foi equilibrado em ambos os braços: T2 (71%) e T3-4a (29%). A quimioterapia neoadjuvante foi administrada a 57% em ambos os braços.
O estágio patológico T foi <T2 em 39% dos pacientes que receberam linfadenectomia padrão e 37% daqueles submetidos à linfadenectomia estendida, e > T2 em 61% e 63%, respectivamente. A mediana dos gânglios linfáticos removidos foi maior em ELND em comparação com SLND (41 vs 25), mas não houve diferença na metástase de linfonodos (26% vs 24%, respectivamente). Mais pacientes com linfadenectomia estendida tinham doença N2 ou N3.
A linfadenectomia estendida foi associada com aumento de eventos adversos graus 3-4 em comparação com a linfadenectomia padrão: 16% vs 8%. Mortes em 90 dias da cistectomia radical ocorreram em 26 (4,4%) pacientes, incluindo 16 em ELND vs 9 em SLND. Não houve diferença na sobrevida livre de doença entre os braços de linfadenectomia estendida versus padrão (HR 1,10; CI 95% 0,87, 1,42), LR unilateral p=0,82. Os resultados de sobrevida global foram semelhantes (HR 1,15 95% CI 0,89, 1,48), LR unilateral p=0,87.
“Pacientes com câncer de bexiga localizado músculo-invasivo submetidos à cistectomia radical e linfadenectomia estendida tiveram maior número de linfonodos e maior estágio patológico N, mas nenhum benefício significativo de sobrevida livre de doença ou sobrevida global em comparação com pacientes submetidos à linfadenectomia padrão. Além disso, a linfadenectomia estendida foi associada à maior morbidade e maior mortalidade perioperatória”, concluíram os autores.
Adverse Events | SLND (n=297) Grade 3 4 5 | ELND (n=292) Grade 3 4 5 |
Anemia | 6 1 0 | 9 0 0 |
Thromboembolic event | 1 1 1 | 6 1 1 |
Ileus | 0 0 0 | 6 1 0 |
Sepsis | 0 3 1 | 0 7 0 |
Death NOS | 0 0 0 | 0 0 3 |
Stroke | 0 0 0 | 0 0 1 |
Multi-organ failure | 0 0 0 | 0 0 1 |
Myocardial infarction | 0 0 0 | 0 0 1 |
Maximum grade any AE | 20 4 2 | 34 12 7 |
O estudo está registrado em ClinicalTrials.Gov, NCT01224665.
SWOG S1011 estabelece a linfadenectomia pélvica convencional como padrão para a maioria dos pacientes com tumores músculo-invasivos de bexiga
Por Gustavo Carvalhal, chefe do serviço de Urologia da PUCRS e cirurgião do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre
Um dos destaques do ASCO 2023 foi a apresentação do estudo multicêntrico SWOG S1011 que avaliou o eventual benefício da linfadenectomia convencional vs. linfadenectomia estendida em pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo submetidos a tratamento cirúrgico com cistectomia radical com ou sem quimioterapia neoadjuvante.
Séries tradicionais de cistectomia radical usualmente estão associadas a linfadenectomia pélvica padrão (ilíacas internas e externas, até a sua bifurcação incluindo ou não ilíaca comum até a altura do ureter ipsilateral) e mostram uma sobrevida global a longo prazo da ordem de 10-15% para pacientes com linfonodos comprometidos.2 Isto sugere um papel potencialmente curativo da linfadenectomia e levantou a hipótese de que aumentando a sua extensão para incluir os linfonodos das ilíacas comuns, pré-sacrais e pré-ciáticos se poderia ampliar esta sobrevida a longo prazo.
O que os autores do estudo da SWOG encontraram foi um aumento das complicações cirúrgicas sem benefícios em ganhos de estadiamento, de sobrevida livre de recorrência e de sobrevida global. Este estudo vem somar-se a outros estudos importantes em uro-oncologia ressaltando o papel limitado de grandes linfadenectomias. Um estudo importante comparando séries de linfadenectomia estendida com convencional (não randomizado) já havia sido publicado em câncer de bexiga, no qual a linfadenectomia convencional (grupo do Dr. Studer, Berna) foi comparada à estendida (grupo do Dr. Stein, California) já havia mostrado maiores complicações e nenhum benefício de sobrevida com relação à linfadenectomia estendida.3 Recentemente, o grupo do ICESP de São Paulo publicou um trabalho sobre linfadenectomia estendida em câncer de próstata revelando os mesmos achados – a linfadenectomia estendida se associa a maiores complicações sem ganhos nítidos de sobrevida.4
Tratando-se de um estudo bem conduzido e com um número de pacientes expressivo, o SWOG S1011 estabelece a linfadenectomia pélvica convencional como o padrão de linfadenectomia cirúrgica para a maioria dos pacientes com tumores músculo-invasivos de bexiga tratados na atualidade.
Referências:
1 - SWOG S1011: A phase III surgical trial to evaluate the benefit of a standard versus an extended lymphadenectomy performed at time of radical cystectomy for muscle invasive urothelial cancer.
First Author: Seth P. Lerner, MD
Meeting: 2023 ASCO Annual Meeting
Session Type: Oral Abstract Session
Session Title: Genitourinary Cancer—Kidney and Bladder
Track: Genitourinary Cancer—Kidney and Bladder
Subtrack: Urothelial Cancer - Local-Regional Disease
Abstract #: 4508
2 - Hautman et al, Eur Urol, 61: 1039-1047, 2012
3 - Zehnder et al, J Urol, 186: 1261-1268, 2011
4 - Lestingi et al, Eur Urol, 79: 595-604, 2021
