Gustavo Fernandes (foto), presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), fala da realidade da oncologia nacional e de questões que vão do desafio do acesso aos biossimilares. Ele cita Ijuí, Jaú e Barretos como modelos inspiradores e aponta caminhos para fazer a diferença.
Foto: João Gonçalves
É possível traçar o perfil médio do oncologista brasileiro?
O oncologista brasileiro é um profissional bem formado. A maioria absoluta tem prova de título ou residência médica, o que significa que existe bem pouco resquício daquele modelo do oncologista que foi formado na prática. Hoje, isso está bem formalizado. O oncologista brasileiro tem acesso a dados da literatura e tem uma bagagem de conhecimento que está em linha com o que é praticado no primeiro mundo. Quando você compara com outras especialidades, vê que a oncologia nacional tem um perfil de boa qualidade. Em termos quantitativos, o número está melhorando, porque as vagas de residência têm aumentado. Temos avanços tanto no aspecto qualitativo, porque melhoramos a formação, quanto na oferta de profissionais. O problema continua sendo a distribuição. Grande parte dos oncologistas brasileiros está no eixo Rio-São Paulo, no Sul e em áreas centrais de Minas Gerais. Em regiões periféricas, como o interior da Bahia e de todo o Nordeste, Norte e Centro-Oeste do país, ainda faltam oncologistas. É um problema distributivo, um traço histórico da saúde brasileira.
Como atrair e fixar o oncologista em áreas mais remotas?
Isso se faz com estrutura e compromisso. Quem consegue fazer isso hoje são centros como Jaú e Barretos, porque garantem ao médico uma estrutura adequada e firmam um compromisso. O médico sabe que pode contar com um salário digno e que não vai ser demitido porque mudou o prefeito ou o diretor do hospital. Esse compromisso faz diferença. Essa política de associar estrutura e compromisso se vê em outros modelos inspiradores dentro do próprio SUS, como o CACON de Ijuí, no Rio Grande do Sul, hoje uma referência no sistema público. É um modelo que não é exclusividade das nossas ilhas de excelência. Nos Estados Unidos, quando um oncologista vai para a Mayo Clinic, não vai pelo atrativo da cidade, porque Rochester é uma chatice e nem cinema tem. O que atrai o oncologista é a qualidade e seriedade do modelo.
O Brasil vive a transição epidemiológica e o câncer deve superar as cardiovasculares. Estamos preparados?
Não podemos dizer que estamos preparados, porque não fizemos a lição de casa para encarar essa realidade. No serviço público, a estrutura é muito precária. O que se vê é que o envelhecimento da população acontece de forma acelerada e perdemos a janela de oportunidade de preparar o nosso modelo de saúde para essa transição. Não avançamos em áreas críticas, onde ainda existe muito espaço para melhorar. Temos vivido um aumento do número de casos de câncer justamente empurrados pelo fenômeno do envelhecimento da população.
A atenção primária pode ajudar?
Quando você vê as últimas estimativas do INCA e constata que na região Norte existe mais câncer do colo do útero do que câncer de mama é sinal que falhamos na atenção primária. Falei recentemente na reunião do CONSINCA (Conselho Consultivo do INCA) que precisamos fazer um grande barulho para lembrar que o câncer do colo do útero praticamente desaparece com medidas preventivas. Isso acontece quando você vacina direito, quando faz o Papanicolaou direito. O benefício que se extrai disso é enorme. No entanto, é um câncer associado à pobreza, a uma população que grita pouco, que tem pouco acesso aos meios de comunicação. Por isso, continuamos ainda vivendo com esse pedaço do Brasil como se estivéssemos na África subsaariana.
Paradoxalmente, a seleção molecular é cada vez mais presente. Conciliar a medicina personalizada no contexto da saúde coletiva é um desafio para a universalização e a integralidade da assistência?
É um desafio monstruoso e estamos há uma boa distância disso. Na saúde pública, temos a obrigação de universalizar o básico. É claro que é preciso falar de terapia individualizada e de seleção molecular, mas falamos desse refinamento em um país onde faltam máquinas de radioterapia. Temos que tentar universalizar o acesso aos tratamentos básicos antes de dar um grande passo no sentido da individualização terapêutica. Eu reconheço que é importante e como oncologista fico muito entusiasmado com os novos tratamentos-alvo e com a imunoterapia, assim como me estimula muito mais pensar em alterações moleculares e em esquemas de combinação de drogas do que falar em assuntos de saúde pública. Mas como presidente de uma sociedade médica e olhando para as necessidades da população brasileira, acho que temos muito mais a ganhar nesse momento ajustando as peças da saúde básica do que sonhando com terapias de alta complexidade, que estão disponíveis em poucos lugares. É sofrido dizer, mas é verdade.
No esteio de tanta novidade, há críticas de que temos destinado mais recursos à terapia sistêmica do que a tratamentos curativos ou a cuidados paliativos. Qual a sua opinião?
O que está errado não é o que foi destinado ao tratamento sistêmico, mas àquilo que deixou de ser alocado em outras frentes. Os números da cirurgia oncológica, por exemplo, são muito baixos, idem para radioterapia, que arrasta um déficit gigantesco. São problemas que acontecem por pura falta de estrutura. Quando a gente olha os números isso fica bem claro. A estrutura necessária para uma central de quimioterapia é modesta, enquanto a de radioterapia requer planejamento, grandes obras de engenharia, uma infra-estrutura bem mais complexa. Para aumentar a capacidade de cirurgia também é preciso investir em centros cirúrgicos, em anestesistas. A verdade é que não está sobrando terapia sistêmica. O que acontece é que está faltando menos no tratamento sistêmico em relação aos vazios da cirurgia e da radioterapia.
E como preencher esses vazios de assistência?
Essa é uma boa pergunta para o Ministério da Saúde. Não são apenas os vazios de assistência que preocupam a oncologia. Os vazios do diagnóstico também são dramáticos. O paciente que consegue chegar ao cirurgião oncológico, ao oncologista clínico ou ao radioterapeuta, ele já é um paciente selecionado. Ele conseguiu sobreviver à fila de espera e muitas vezes com sintomas. Significa que esse paciente esperou penosamente e até chegar ao tratamento já perdeu uma grande janela de oportunidade. Corrigir isso é um desafio gigantesco. Sabemos que existe o subfinanciamento à saúde. O Brasil destina 8% do nosso PIB; os Estados Unidos destinam 18% do PIB deles, o que já é um abismo considerável. Mas quando a gente olha a aplicação desses recursos, percebe problemas de toda ordem. Temos dificuldades que refletem uma grande crise de confiança. O gestor em saúde está desprestigiado no Brasil. Como ninguém confia no que ele está fazendo, o tempo inteiro ele é interpelado, seja pelo Ministério Público, seja por ações judiciais movidas pelos próprios pacientes. O resultado é que ao invés de ajudar, tudo isso tem deformado mais ainda a saúde. Hoje, o gestor não consegue nem fazer o planejamento para priorizar adequadamente os recursos. Quando você olha a quantidade de ação judicial que está aí, percebe que muitas vezes isso inviabiliza o cuidado de quem mais precisa. Por outro lado, se a judicialização alcançou esse patamar, alguma coisa está em profundo desequilíbrio.
É possível equilibrar inovação e acesso no cenário da oncologia?
É muito difícil hoje, porque a inovação chega de forma acelerada. O que se vê é que cresce o número de drogas para tratar o câncer. Todo ano chegam drogas lá fora, que aqui estão represadas e isso evidentemente limita o acesso. O assunto todo gira em torno da economia, do custo-benefício, porque alguém tem que pagar essa conta. A saída está na verdade. É melhor dizer que não está aprovando o medicamento novo porque não consegue dinheiro para pagar do que dizer que não funciona. Aí sim vamos abrir um diálogo que não pode mais ser adiado. A indústria, a sociedade civil e as fontes pagadoras precisam sentar e conversar, como fizeram outros países. A verdade liberta, não tem outro caminho.
Os biossimilares vêm com a proposta de aumentar acesso, mas aumenta o desafio da farmacovigilância. O que esperar da oncologia?
Estabelecemos para este ano um encontro de oncologistas e possivelmente também de hematologistas. É uma ideia preliminar, que foi levada inicialmente ao Professor Chiattone e agora será formalmente apresentada à ABHH. Vamos escrever um posicionamento e definir em consenso o que a comunidade médica envolvida com o tratamento do câncer acha que é razoável para os biossimilares e para a utilização disso nos nossos pacientes. Antes que essas drogas cheguem ao mercado, precisamos dizer o que se espera delas. A cultura de farmacovigilância no Brasil é muito ruim, praticamente zero, e é claro que precisa ser mais consistente. Acho que a gente deve ter muito mais problema do que é relatado. Então, é importante ter um posicionamento. Temos um modelo que já está sendo desenhado e esse documento de consenso vai ser apresentado ainda este ano, no segundo semestre.
É a partir de uma visão de farmacoeconomia que se começa a por ordem na casa?
Claro, precisa dessa regra. O que não é admissível é não definir regras e critérios claros. Aí fica difícil. Enquanto a gente achar que tem que dar acesso a tudo, vai continuar indo mal. Quando a gente tiver coragem de assumir as nossas mazelas e tentar o melhor possível com o que temos, vamos dar um passo à frente. Por outro lado, também é preciso ter coragem de liberar o mercado privado. A gente não gosta de ver dois ou três modelos diferentes de saúde, sonha com a saúde igual para todo mundo, mas se eu não tenho condição de tratar a população inteira de modo adequado, pelo menos que 40% dela sejam tratados. Outra regra importante é respeitar o próprio ciclo da vida e parece que nos esquecemos disso. A minha avó aceitava isso com naturalidade e lidava com a morte de forma muito mais madura do que eu. As pessoas morriam em casa. Ninguém se revoltava ou ficava bravo por causa disso. Agora é diferente, culturalmente temos outra visão. Hoje mesmo, quando eu disse no guichê do aeroporto que era oncologista, a atendente fez uma cara feia e disse, ‘nossa, deve ser horrível, né? ’. Esse é o senso comum. Eu, ao contrário, acho lindo, acho maravilhoso ser oncologista. As pessoas morrem sim, e aí? A morte faz parte da vida, não é uma derrota. E o que falta, no meio de tantas lacunas da oncologia, é trazer essa visão. Falhamos nas duas pontas, no cuidado com a prevenção e nos cuidados paliativos.
PERFIL: Formado pela Universidade Federal da Paraíba, fez residência médica na USP e residência oncológica no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. É coordenador do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês em Brasília.
