Em entrevista exclusiva, a cirurgiã Angelita Habr-Gama (foto) discute prevenção do câncer colorretal, evolução da cirurgia e o crescimento da participação feminina na carreira médica.
Onconews: A senhora entrou na faculdade de medicina em 1952, e foi a primeira mulher residente em cirurgia geral e do aparelho digestivo do Hospital das Clínicas da FMUSP. Como vê o crescimento da participação feminina na carreira médica, especialmente na cirurgia?
Angelita Habr-Gama:A cirurgia sempre foi uma área essencialmente masculina, assim como também era a medicina. Mas não há, em nenhuma profissão, algo que impeça a participação de mulheres. As mulheres estudam muito, são aplicadas, e a consequência é que a proporção de mulheres que ingressam nas faculdades de medicina hoje é maior, chega a 60%. Acho que o fato de ter mais mulheres ingressando na cirurgia é um reflexo do maior número de mulheres que se formam a cada ano, fazem residência e conquistam seu espaço. Antigamente existia a dificuldade em criar os filhos, tarefa que era exclusivamente feminina. Hoje os homens já participam disso. Mas a maternidade não deixa de ser um desafio a mais, especialmente na área da cirurgia, que além da atuação intelectual, exige a presença física. Por isso, a gestação pode dificultar um pouco. Eu fiz uma opção, a de não ter filhos. E com isso eu pude trabalhar em igualdade de condições.
Em 2013, seu trabalho sobre a estratégia ‘watch and wait’ no câncer de reto baixo recebeu o prêmio de melhor estudo do ano pela American Society of Colon & Rectal Surgeons. Como surgiu a ideia?
A cirurgia para câncer de reto é difícil. E quanto mais baixa a localização do tumor, mais complicada é a intervenção, porque pode envolver a retirada dos esfíncteres, obrigando a realização de amputação de reto com colostomia definitiva. Para melhorar os resultados e diminuir a incidência de recidivas nas operações de câncer de reto baixo, passou a ser utilizado o protocolo de quimiorradioterapia, logo após o diagnóstico e antes do planejamento cirúrgico. Com a adoção da quimiorradioterapia neoadjuvante a operação pode tornar-se mais exequível. Não só isto, fomos observando que em alguns casos a massa tumoral desaparecia, e na peça cirúrgica, quando o doente era operado, não havia mais tumor. Esta comprovação nos levou a não mais operar esses doentes de imediato. Assim surgiu a ideia de observar esses pacientes meticulosamente, de início a cada dois meses. Esta estratégia foi designada como watch and wait.
Como é feito o seguimento? Manter esse acompanhamento é um desafio e dificulta a estratégia em larga escala?
O importante é manter o doente sob um seguimento rigoroso. É preciso estabelecer uma relação entre médico e paciente, ele precisa ser informado de que o tumor pode voltar e, caso aconteça, deverá ser operado. No primeiro ano o doente é reexaminado a cada três meses, e depois, de acordo com a evolução, vai-se espaçando.
Esse comprometimento médico-paciente é essencial para o sucesso dessa estratégia, porém dificulta a aplicação do método em larga escala pois obriga o acompanhamento do doente com frequência, sem o que ele pode ter uma recidiva da doença e o médico não detectar com a rapidez necessária.
O método ainda enfrenta resistência por parte da comunidade científica? Porque?
Tradicionalmente os médicos admitem que o tratamento do câncer do reto deve ser cirúrgico. Entretanto, as operações para câncer de reto são complexas e os resultados funcionais podem não ser perfeitos. A aceitação do tratamento não cirúrgico, como toda inovação, gera controvérsia. Quando se quebra um mito, primeiro você é desacreditado, para depois ser aceito. É claro que existem os opositores. Hoje o paciente questiona mais o médico, procura ter mais informação. Ele próprio se pergunta se após a quimiorradioterapia, quando o tumor desaparece, porque vai ser submetido à cirurgia? Esta estratégia não deve ser considerada como um tratamento não cirúrgico e sim como um tratamento não cirúrgico de imediato.
O protocolo inicial passou por mudanças de dose da quimiorradioterapia. Houve aumento de resposta? E a toxicidade?
No primeiro protocolo, com dois ciclos de quimioterapia (5FU e Leucovorina), 29% dos doentes tiveram resposta clínica completa e não foram operados. Progressivamente entendemos que em matéria de quimiorradioterapia, os resultados devem ser avaliados mais tardiamente e passamos a esperar no mínimo 12 semanas. Mudamos para o protocolo ampliado em 2006 e o número de resposta completa aumentou muito, sem ocorrência de maior toxicidade. A dose de radioterapia foi um pouco aumentada, em vez de dois ciclos de quimioterapia, passamos a fazer três, administradas durante o período da radioterapia. Temos atualmente cerca de 700 doentes no protocolo de quimiorradioterapia, dos quais 150 tiveram resposta completa. Desses, 80 pacientes não foram operados. Algumas vezes o tumor diminui muito de tamanho, sem chegar a desaparecer. Nesses casos, ao invés de cirurgia radical, realizamos uma ressecção local, com a mesma possibilidade de cura.
Uma análise retrospectiva publicada recentemente revelou um aumento surpreendente na incidência de câncer de cólon e reto em jovens adultos nos últimos 20 a 30 anos. Como a senhora avalia esse aumento?
O estilo de vida, a alimentação, mudaram muito nos últimos anos, passando-se a ingerir mais produtos industrializados e menos cereais, frutas e legumes. E o câncer colorretal está muito relacionado com a qualidade da alimentação.
A senhora é fundadora e presidente da Associação Brasileira de Prevenção do Câncer de Intestino (ABRAPRECI)? Porque prevenção?
A conscientização é a base para a prevenção. O câncer colorretal é um dos poucos que pode ser prevenido. Não apenas pela dieta, mas principalmente por que neste câncer reconhece-se que ele se origina de uma lesão precursora, que é o pólipo. O intervalo de tempo entre o pólipo surgir, crescer e se desenvolver, pode ser de aproximadamente dez anos. Nesse período, se a pessoa for submetida a uma colonoscopia, é possível detectar e ao mesmo tempo retirar o pólipo. Assim é feita a prevenção do câncer colorretal. No futuro, se toda a população se conscientizar sobre a importância da colonoscopia e se houver meios de oferecer o exame para todos, seguramente haverá uma diminuição importante da incidência da doença.
O que falta?
Não é fácil fazer uma campanha de prevenção do câncer colorretal. É necessária ação combinada da classe médica e do poder público. A ABRAPRECI foi fundada em 2004 com esse objetivo de esclarecer a população sobre a prevenção do câncer colorretal. Realizamos inúmeras ações e campanhas relacionadas ao tema. Construímos um modelo inflável, em tamanho gigante, representando o intestino grosso – o Intestino Gigante, que permite que o visitante caminhe por seu interior enquanto recebe informações por audiovisual sobre as doenças que podem acometer o intestino grosso, bem como sua prevenção. O Intestino Gigante é exibido de forma itinerante e já percorreu mais de 60 cidades brasileiras, tendo sido visitado por mais de 300 mil pessoas.
Além disso, realizamos campanhas, participamos de audiências públicas na Câmara dos Deputados e no Senado Federal, ministramos aulas para especialistas e para a população leiga, sempre com o objetivo de colocar a prevenção do câncer colorretal na pauta das discussões sobre a saúde da população.
Quem deve fazer o rastreamento?
O rastreamento deve começar pela pesquisa de sangue oculto nas fezes, iniciada aos 40 anos e repetida anualmente. Em caso de resultado positivo, a pessoa deve ser encaminhada para realizar a colonoscopia. Após os 50 anos, a prevenção começa diretamente com a colonoscopia porque a incidência do câncer passa a ser maior. Em pacientes que tem histórico da doença na família, pai, mãe, a colonoscopia deve ser iniciada mais cedo, aos 40 anos. Entretanto é importante verificar a idade dos parentes quando foi feito o diagnóstico. Se o pai ou a mãe tiveram câncer aos 40 anos, o câncer terá caráter familiar. Mas se for aos 80 anos, provavelmente é um tumor ocasional, não hereditário.
A senhora ainda opera? Em todos esses anos de atuação, o que mudou no modo de fazer cirurgia?
Opero muito. Mantenho a atividade, primeiro porque tenho saúde. Viajo, estudo, dou aulas e continuo aprendendo. A cirurgia mudou muito, mas o aspecto técnico permanece igual. Em relação ao tipo de abordagem o que diferencia uma cirurgia aberta de uma laparoscópica é apenas o corte, a estética. Os riscos são os mesmos, pois são decorrentes das anastomoses. Hoje, as suturas manuais foram substituídas pelas mecânicas. Foi um avanço enorme pois as suturas ficam perfeitas, com menor risco de deiscências. Mais recentemente surgiu a videolaparoscopia que passou a ser empregada com sucesso na maioria dos doentes.
O exercício da medicina exige um preparo emocional. Como é para a senhora lidar com a frustração?
Eu me preparei para fazer o melhor para os doentes. Sou uma cirurgiã altamente especializada, passei a operar apenas intestinos, incluindo o reto e ânus. E faço isto muito bem! Não me sinto frustrada, ocorre apenas um sentimento de impotência frente a uma doença incurável. Mas o sentimento de ter feito o melhor, reconforta.
Perfil: Angelita Habr-Gama é médica cirurgiã formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi a primeira mulher residente em cirurgia geral e digestiva do Hospital das Clínicas da FMUSP, primeira professora titular em cirurgia do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade, e primeira mulher estagiária em cirurgia no Saint Mark’s Hospital, Inglaterra. Atua como cirurgiã do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, da Beneficência Portuguesa de São Paulo e atende no Instituto Angelita e Joaquim Gama.
