Estudo publicado na The Breast Journal avaliou os fatores preditivos para doença linfonodal axilar metastática residual (ALN) em pacientes com achados de imagem negativos após quimioterapia neoadjuvante (NAC) para câncer de mama. Quem comenta o trabalho é o mastologista César Cabello (foto), Professor Associado da UNICAMP e Chefe da Área de Mastologia do Hospital da Mulher (JAP/CAISM/UNICAMP).
De janeiro de 2011 a dezembro de 2015, um total de 206 pacientes foram submetidos a exames de imagem, incluindo ultrassonografia, ressonância magnética e PET / CT para avaliar e reestadiar a axila após tratamento com quimioterapia neoadjuvante (NAC, da sigla em inglês). Os dados coletados incluíram informações pré-operatórias em relação ao grau histológico, status do receptor hormonal (RH) e status de HER2. A análise de regressão logística multivariada foi realizada para comparar pacientes com e sem doença metastática residual que apresentaram resultados de imagem negativos após NAC.
Resultados
A análise reportada por Jung, N et al mostra que dos 181 pacientes inicialmente com doença linfonodal positiva e dos 25 pacientes inicialmente com doença linfonodal negativa, 131 (72,4%) e 23 (92,0%), respectivamente, apresentaram achados de imagem negativos após quimioterapia neoadjuvante. Desses 131 e 23 pacientes, 53 (40,5%) e dois pacientes (8,7%), respectivamente, apresentavam doença ALN metastática residual. Grau de tumor baixo a moderado (odds ratio [OR] = 5,2, P = 0,009), status de RH positivo (OR = 6,6, P = 0,003) e status negativo de HER2 (OR = 2,6, P = 0,048) foram associados à metástase residual.
Em conclusão, doença ALN com grau histológico baixo a moderado, status de RH positivo e status de HER2 negativo podem servir como preditores de doença residual ALN metastática em pacientes com achados de imagem negativos após NAC para câncer de mama.
Referências: Jung, N., Kim, H. J., Jung, J. H., Lee, S.-W., Chae, Y. S., Cheon, H., … Kim, W. H. (2019). Restaging the axilla after neo-adjuvant chemotherapy for breast cancer: Predictive factors for residual metastatic lymph node disease with negative imaging findings. The Breast Journal. doi:10.1111/tbj.13192
De-escalation axilar no câncer de mama após quimio neoadjuvante não é recomendado
Por César Cabello
Este estudo trata-se de uma série de casos retrospectiva de uma instituição única da Coréia do Sul, e analisa fatores preditivos clínicos e anatomopatológicos do estado axilar, após quimioterapia neoadjuvante (QTN), em uma população de 206 mulheres com câncer de mama estádios I-IV.
O estado axilar pré-quimioterapia neoadjuvante (cN) foi avaliado clinicamente pela palpação, ultrassonografia axilar, ressonância mamária e PET/CT com 18 F-FDG. Foram selecionadas 181 mulheres com axilas positivas e 25 mulheres com axilas negativas pela avaliação clínica (os três métodos de imagem e exame clínico).
Os exames de imagens foram repetidos após o tratamento neoadjuvante, e foi observada uma performance inadequada dos 03 exames para predizer o estado da axila após QTN.
Dentre as mulheres com axila previamente positiva e que se mantiveram positivas após a QTN pelas imagens (50), 11 (22 %) eram negativas após a cirurgia ( ypN0) e entre as que as que se tornaram negativas pela imagem 131 ( 40,5%) eram positivas (ypN1 ou 2-3).
Dentre as mulheres com axila previamente negativa e que se mantiveram negativas (23), 2 (8,7%) foram positivas após a cirurgia ypN1. Ao mesmo tempo, as pacientes que se tornaram positivas após a QTN (2), 1 mulher foi na análise após a cirurgia ypN0.
Por fim, alguns aspectos anatomopatológicos sabidamente associados a resposta tumoral a QTN mostram-se associados de forma significativa e independente (análise multivariada) ao estado da axila. Em ambos os grupos de axila positiva e negativa pré-QTN que se apresentaram como axila negativa segundo os métodos de imagem, Grau de tumor baixo a moderado (odds ratio [OR] = 5,2, P = 0,009), RH positivo (OR = 6,6, P = 0,003) e HER2 negativo (OR = 2,6, P = 0,048) foram associados à metástase residual.
Vale a pena destacar várias limitações do estudo, algumas que os próprios autores comentam. O estudo é pequeno, de instituição única, sem cálculo de tamanho amostral e com inclusão de casos de doença avançada (estádios III e IV). O estudo também não descreve a proporção de esvaziamento axilar e ou biópsia de linfonodo sentinela, e nos casos de sentinela, não especifica como foi feita a marcação (azul, radiofármaco, ambos). Além disso, houve utilização de imunohistoquimica para a análise dos linfonodos, e células isoladas foram consideradas como axila negativa.
Também ficou claro que os três métodos de imagens (US, MRI e PET/CT) não foram utilizados em todas as pacientes, e o estudo não diz a razão, e nem quando foram realizadas as biópsias de axila.
Apesar de todos estes aspectos, mais relevante do que rever a importância de Grau tumoral, RH e HER2 na resposta axilar após a QTN, é destacar a inadequação da avaliação clínica da axila, mesmo baseada em exames que correspondem ao que temos de melhor no arsenal de imagens mamárias.
Baseado nestes dados, fica claro que um de-escalation axilar, deixando de operar as axilas (BLS e ou esvaziamento axilar) com base nos métodos de imagens, ainda não pode ser oferecida às pacientes com câncer de mama tratadas com QTN. Não é por acaso que estudos fase três como o SOUND1 e INSEMA 2 não consideram elegíveis as mulheres submetidas a QTN.
Referências:
1 - Gentilini O, Veronesi U. Abandoning sentinel lymph node biopsy in early breast cancer? A new trial in progress at the European Institute of Oncology of Milan (SOUND: Sentinel node vs Observation after axillary UltraSouND). Breast. 2012;21(5):678-81.
2 - Reimer T, Stachs A, Nekljudova V, Loibl S, Hartmann S, Wolter K, et al. Restricted Axillary Staging in Clinically and Sonographically Node-Negative Early Invasive Breast Cancer (c/iT1-2) in the Context of Breast Conserving Therapy: First Results Following Commencement of the Intergroup-Sentinel-Mamma (INSEMA) Trial. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017;77(2):149-57.
