Artigo1 publicado dia 11 de abril no JAMA Network propõe uma revisão das recomendações da US Preventive Services Task Force (USPSTF), publicadas em 2012, sobre o rastreamento do câncer de próstata. O urologista Marcus V. Sadi, do Comitê Brasileiro de Estudos em Uro-Oncologia (COBEU), e o oncologista Igor Morbeck, médico do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês – Brasília, comentam a proposta.
Nova recomendação sugere decisão compartilhada
* Por Marcus Sadi
A recomendação USPSTF revê a diretriz atual que afirma que o teste causa mais danos do que benefícios e, portanto, não deve ser realizado (recomendação D). No meu entendimento, a Task Force promoverá o conceito de que a decisão deve ser compartilhada entre o paciente e seu médico, com a sugestão de que existe um benefício não muito grande com o uso do PSA, que surge após uma década. No entanto, a Força-Tarefa afirma que durante esta década podem existir riscos ao paciente por complicações de biópsias, estresse, gastos com exames de imagem etc.
A mudança parece ser muito próxima da orientação atual da American Urological Association(AUA). Haverá uma provável mudança da recomendação para todos os indivíduos, de “D” para "C", o que equivale dizer que existe um benefício do teste, mas sua indicação deve ser seletiva e criteriosa, baseada na vontade individual após análise informativa detalhada dos riscos e benefícios da abordagem.
Pessoalmente concordo. Realmente, os estudos europeus de rastreamento (ERSPC e Gottemburg2) mostram uma diminuição da mortalidade por câncer da próstata cumulativa próximo de 30% após 13 anos. O estudo americano PLCO3, que não mostrou diferença, é inadequado porque no estudo original cerca de 40% dos participantes do grupo controle havia sido testado com PSA; no entanto, recentemente foi documentado que na verdade 90% dos participantes foram testados, demonstrando que o resultado não poderia ser outro que não a equivalência de respostas.
Além disso, existe um grande problema relativo à idade, pois os estudos incluíram somente pacientes entre 55 a 70 anos. Assim, provavelmente não irão recomendar o PSA para homens acima de 70 anos, nem abaixo de 55 anos, o que acho inadequado pois não leva em consideração características nem vontades individuais.
Mesmo sabendo que a maioria dos tumores encontrados nos programas de rastreamento são de baixo risco, e levando em conta o viés de tempo de antecipação e migração de estadio promovido por estes programas, penso que é melhor saber com qual tumor estamos lidando do que ficarmos no escuro. Porém, há uma necessidade imperativa, não necessariamente seguida na comunidade, de não relacionar diretamente o diagnóstico com a intervenção [diagnóstico = prostatectomia].
Nesse sentido, parece realmente estar crescendo o uso de vigilância ativa (estimada em 10% há até 5 anos e em 40% atualmente nos EUA, o que minimizaria os esfeitos deletérios de intervenções desnecessárias.
De fato, nos estudos4 publicados por Cooperberg, do UCSF/Mt. Zion Comprehensive Cancer Center, o percentual de gleason escore 6 encontrado nas biópsias atuais é de cerca de 45%, sugerindo que são estes os casos que estão sendo acompanhados ao invés de receberem tratamento curativo inicial, como realizado anteriormente.
Não podemos esquecer que embora no estudo randomizado Protect5, após 10 anos de seguimento, não existiu diferença entre vigilância ativa e tratamento radical (cirurgia ou radioterapia), com mortalidade de 1% em todos os grupos. O percentual de metástases foi o dobro no grupo com vigilância ativa, mesmo que metade destes pacientes tenham sido submetidos a tratamento curativo por progressão tumoral durante o período do estudo, ou seja, o PSA identifica casos com maior risco de progressão.
Além disso, acredito que há um potencial problema na recomendação para os afro-americanos nos Estados Unidos. Não tenho certeza se é realmente válida por causa do pequeno número de participantes afro-americanos nos estudos de rastreamento utilizados como base para a recomendação. Para nossa população, acredito que não tenha aplicação alguma, pois somos todos geneticamente muito misturados.
Enfim, a mudança de recomendação que parece seguir um caminho mais racional e consensual, baseada nos resultados de estudos com maior tempo de seguimento e que mostram uma diminuição consistente na mortalidade por câncer da próstata após a introdução do uso do PSA.
*Marcus V. Sadi é urologista, Professor Adjunto e Livre Docente de Urologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e membro do Comitê Brasileiro de Estudos em Uro-Oncologia (COBEU)
Revisão tenta corrigir falha na recomendação de rastreamento
*Por Igor Morbeck
Após a instituição do exame de PSA, no início da década de 1990, ocorreu uma diminuição dos índices de mortalidade ao redor de 40% nos últimos 15 anos em países onde o diagnóstico precoce é realizado rotineiramente.
Entretanto, no final de 2011, a US Preventive Services Task Force(USPSTF) modificou sua recomendação, sugerindo a não realização do rastreamento para o câncer de próstata, baseado em dois trabalhos (um americano e outro europeu). Eles acompanharam aproximadamente 240 mil homens divididos em dois grupos: em um grupo se fazia rotineiramente a avaliação com toque retal e PSA; no outro, não se realizavam os exames. A conclusão foi de que não houve diminuição da mortalidade entre os grupos, além do que era necessário tratar 48 homens para salvar apenas uma vida.
Várias críticas surgiram em diversas comunidades médicas ao redor do mundo. A principal delas foi que aproximadamente 45% dos homens do grupo controle haviam feito exames anteriormente para o diagnóstico do câncer de próstata, e 52% dos pacientes deste mesmo grupo realizaram o exame do PSA durante o estudo. Ou seja, esta análise comparou grupos semelhantes.
Alguns estudos mais recentes mostram redução de até 44% no risco de morte por câncer na população masculina, em um seguimento de 14 anos. Outro dado de alerta é que após a determinação de não rastreamento parece estar havendo aumento de 3% ao ano no diagnóstico de tumores de risco intermediário e alto, e também redução no número de diagnóstico de tumores de alto risco, prejudicando os pacientes que poderiam estar sendo curados do câncer de Próstata.
Na minha opinião, ao voltar atrás na recomendação anterior, a nova proposta tenta corrigir uma falha grave ao deixar de recomendar a triagem com PSA em homens de qualquer idade. Para homens com mais de 70 anos, no entanto, a decisão deve ser bem balanceada de acordo com comorbidades, expectativa de vida e esclarecendo potenciais riscos.
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) recomenda que homens com idade igual ou superior a 50 anos discutam com um urologista os riscos e benefícios do rastreamento. Para aqueles que têm antecedentes familiares de câncer de próstata, raça negra ou obesidade mórbida, a recomendação é se consultar com o médico a partir dos 45 anos. Esta recomendação é corroborada pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC). Importante salientar que o rastreamento é feito através de exame físico (toque retal) e dosagem do PSA, e não apenas o exame de PSA como ferramenta isolada.
*Igor Morbeck é oncologista do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês em Brasília e professor de medicina da PUC - Brasília
Leia mais: USPSTF revê diretrizes para rastreamento do câncer de próstata
Referências:
1 – The US Preventive Services Task Force 2017 Draft Recommendation Statement on Screening for Prostate Cancer An Invitation to Review and Comment - Kirsten Bibbins-Domingo, PhD, MD, MAS; David C. Grossman, MD, MPH; Susan J. Curry, PhD - JAMA. Published online April 11, 2017. doi:10.1001/jama.2017.4413
2 - Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European randomized study of screening for prostate cancer- Roobol MJ, Kranse R, Bangma CH, van Leenders AG, Blijenberg BG, van Schaik RH, Kirkels WJ, Otto SJ, van der Kwast TH, de Koning HJ, Schröder FH; ERSPC Rotterdam Study Group. - Eur Urol. 2013 Oct;64(4):530-9. doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.030
3 – Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial.
Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, Fouad MN, Gelmann EP, Kvale PA, Reding DJ, Weissfeld JL, Yokochi LA, O'Brien B, Clapp JD, Rathmell JM, Riley TL, Hayes RB, Kramer BS, Izmirlian G, Miller AB, Pinsky PF, Prorok PC, Gohagan JK, Berg CD; PLCO Project Team.
Collaborators (783) - N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9. doi: 10.1056/NEJMoa0810696. Epub 2009 Mar 18.
4 - Time Trends in Clinical Risk Stratification for Prostate Cancer: Implications for Outcomes (Data From CaPSURE) - Matthew r. Cooperberg, Deborah p. Lubeck, Shilpa s. Mehta, Peter r. Carroll - DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000095025.03331.c6
5 - 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer - Freddie C. Hamdy, F.R.C.S.(Urol.), F.Med.Sci., Jenny L. Donovan, Ph.D., F.Med.Sci., J. Athene Lane, Ph.D., Malcolm Mason, M.D., F.R.C.R., Chris Metcalfe, Ph.D., Peter Holding, R.G.N., M.Sc., Michael Davis, M.Sc., Tim J. Peters, Ph.D., F.Med.Sci., Emma L. Turner, Ph.D., Richard M. Martin, Ph.D., Jon Oxley, M.D., F.R.C.Path., Mary Robinson, M.B., B.S., F.R.C.Path., John Staffurth, M.B., B.S., M.D., Eleanor Walsh, M.Sc., Prasad Bollina, M.B., B.S., F.R.C.S.(Urol.), James Catto, Ph.D., F.R.C.S.(Urol.), Andrew Doble, M.S., F.R.C.S.(Urol.), Alan Doherty, F.R.C.S.(Urol.), David Gillatt, M.S., F.R.C.S.(Urol.), Roger Kockelbergh, D.M., F.R.C.S.(Urol.), Howard Kynaston, M.D., F.R.C.S.(Urol.), Alan Paul, M.D., F.R.C.S.(Urol.), Philip Powell, M.D., F.R.C.S., Stephen Prescott, M.D., F.R.C.S.(Urol.), Derek J. Rosario, M.D., F.R.C.S.(Urol.), Edward Rowe, M.D., F.R.C.S.(Urol.), and David E. Neal, F.R.C.S., F.Med.Sci., for the ProtecT Study Group* - N Engl J Med 2016; 375:1415-1424 October 13, 2016 - DOI: 10.1056/NEJMoa1606220
