Estudo apresentado na ASCO GU 2018 avaliou o controle diário de radioterapia guiada por imagem (IGRT) versus semanal no câncer de próstata. O rádio-oncologista Rodrigo Hanriot (foto), coordenador do serviço de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, analisa os resultados.
A radioterapia é uma das ciências médicas que se beneficia da contínua evolução tecnológica. Desde a década de 60 com a radioterapia 2D, em que o volume tumoral a ser tratado era desenhado manualmente em radiografias anterior e lateral, passando pela incorporação de tomografia computadorizada para planejamento tridimensional - radioterapia conformada tridimensional - até atingirmos na atualidade a sofisticação de entrega do feixe de irradiação com intensidade modulada - IMRT - ou por feixe de prótons, permanece a questão se, mesmo com tanta definição no delineamento e entrega da irradiação, toda esta precisão está realmente sendo entregue, todo dia, ao mesmo exato local tumoral?
Para esta resposta vários métodos de localização tumoral guiado por imagem, do inglês IGRT, foram desenvolvidos. Hoje temos a disposição tratamentos irradiantes guiados por imagem tanto por radiografias ortogonais tiradas imediatamente antes da aplicação diária e o posicionamento corrigido eletronicamente, fiduciais implantados com ou sem localização por radiofrequência ou tomografia computadorizada acoplada ao equipamento de radioterapia, que orientam a posição diária do tumor imediatamente antes de seu tratamento e eletronicamente ajustam o foco de irradiação para ele.
Conceitualmente o ciclo de precisão da radioterapia estava fechado. Formas avançadas de entregar altas doses de irradiação para somente a região tumoral, protegendo tecidos sadios (IMRT) e certificando-se de que toda aplicação de irradiação seria entregue precisamente no tumor, independente de sua possível movimentação diária (IGRT), aumentariam as taxas de controle tumorais e reduziriam toxicidade induzida pelo tratamento.
Entretanto, para a neoplasia que mais afeta os homens, o câncer de próstata, a freqüência do uso do IGRT ainda não esta definida, se diariamente ou se semanalmente.
Recente estudo fase III aleatorizado coordenado pelo Hospital Gustave Roussy na França e conduzido em 21 centros europeus, entre junho de 2007 e novembro de 2012 aleatorizou 470 homens com câncer de próstata para radioterapia em protocolos de 70Gy ou 78Gy (fracionamentos diferentes mas doses biologicamente semelhantes) e IGRT diário ou semanal (para este imagens nos 3 primeiros dias e após, semanal). O end point primário seria sobrevida global (OS) e toxicidade. Análise post hoc incluiu sobrevida livre de recidiva bioquímica (BRFS), livre de recidiva clínica (CRFS) e intervalo livre de segunda neoplasia, com hipótese de detectar um mínimo de diferença de 12% em seguimento de 5 anos. O estudo esta registrado no Clinical Trials com o código NCT00433706 e os resultados foram apresentados no 2018 Genitourinary Cancers Symposium.
Resultados
Com uma mediana de seguimento de 4,1 anos houve uma surpreendente redução da sobrevida global para o grupo de IGRT diário em relação ao semanal, com hazard ratio de 2,12 (p=0,042), e em avaliação post hoc uma maior segunda neoplasia no grupo de IGRT diário com HR de 2,21 (p=0,026). Contudo o intervalo livre de progressão bioquímica foi melhor no grupo IGRT diário (HR=0,45; p=0,007) bem como a toxicidade retal tardia (Grau > 1 de 6% versus 11%; HR=0,71; p=0,027).
Segundo o autor Renaud de Crevoisier o uso de IGRT diário reduz o risco de recidiva e toxicidade retal tardia, mas está associado a maior incidência de segunda neoplasia. O trabalho concluiu que um seguimento prolongado é claramente necessário para elucidar os dados apresentados.
O racional aceito de que maior precisão de localização e tratamento do volume tumoral do IGRT diário traria maior controle e menor toxicidade não se alinhou aos resultados apresentados. O maior BRFS e menor toxicidade retal foram coincidentes com o racional, entretanto com redução da OS intrinsecamente associada a maior segunda neoplasia (os hazard ratios são semelhantes em 2,12 e 2,21). Sabemos por estudos de longo prazo que neoplasias retais radio-induzidas ocorrem em período superior a 11 anos e com incidência mínima, a ponto de não impactar na sobrevida global. O uso de IGRT com cone bem CT gera imagens de tomografia volumétrica diariamente porém a dose de irradiação adicional gira em torno de 20cGy para os 7000cGy ou 7800cGy rotineiramente empregados, o que seria insuficiente para aumentar consideravelmente o risco de segunda neoplasia.
Um trial Norueguês2 prospectivo e aleatorizado registrado no Clinical Trials (NCT01550237) e ainda in press (Radiother Oncol 2018) comparou irradiação com margens amplas e IGRT semanal, com margens mais estreitas e IGRT diário, no tratamento de 257 pacientes com câncer de próstata na dose de 78Gy e não identificou qualquer diferença em toxicidade ou controle entre os dois grupos, apesar de menor volume retal e vesical irradiados e melhor cobertura de irradiação do volume tumoral.
Temos claramente dois estudos prospectivos e aleatorizados com metodologias e doses terapêuticas semelhantes, porém com resultados opostos. Resta aguardarmos o seguimento de longo prazo, conforme proposto pelos dois trials, antes de uma definição de rotina a seguir.
Referências
1 - Abstract 4 - Daily versus weekly prostate cancer image-guided radiotherapy: A phase 3, multicenter, randomized trial. - Renaud de Crevoisier et al - Citation: J Clin Oncol 36, 2018 (suppl 6S; abstr 4)
2 - Tøndel H et al. Radiotherapy for prostate cancer – Does daily image guidance with tighter margins improve patient reported outcomes compared to weekly orthogonal verified irradiation? Results from a randomized controlled trial. Radiother Oncol (2018), https:// doi.org/10.1016/j.radonc.2017.10.029
