A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) publicou diretrizes para o tratamento do câncer de pulmão não pequenas células: doença localizada e localmente avançada. Pedro Nazareth Aguiar Júnior (foto), oncologista da Universidade federal de São Paulo (Unifesp), foi o primeiro autor do trabalho e comenta as recomendações de conduta.
Por Pedro Nazareth Aguiar Júnior
A existência de uma diretriz brasileira reforça a ciência e os cientistas nacionais e proporciona uma fonte de dados nacional para a consulta seja dos oncologistas, seja dos profissionais auditores das operadoras de saúde.
A principal semelhança da nossa diretriz aos guidelines internacionais é ter sido fortemente baseada em evidências científicas. Observações pessoais dos autores foram apontadas, mas sempre dando ênfase ao nível de evidência da observação apresentada.
A principal diferença diz respeito ao enfoque para os serviços públicos de saúde. Não somente fizemos uma diretriz pensada na realidade do SUS, mas também considerando o Brasil como um todo e não somente os centros oncológicos de referência das grandes cidades.
Em relação aos exames de diagnóstico e estadiamento destacamos que o PET CT apesar da alta sensibilidade tem a especificidade comprometida na avaliação do acometimento ganglionar mediastinal em virtude da grande incidência de doença granulomatosa em nossa população.
Além disso, deixamos a ultrassonografia endobrônquica (EBUS) apenas como uma opção visto que poucos centros apresentam acesso a esse método diagnóstico.
Em relação ao tratamento da doença localizada e localmente avançada demos enfoque especial ao tratamento multimodal reforçando a importância da integração entre diferentes especialistas médicos e diferentes profissionais da saúde para oferecer o melhor tratamento para o paciente como um todo.
A cirurgia é a base do tratamento da doença localizada, sempre que o tumor for passível de ressecção.
A quimioterapia adjuvante é indicada para pacientes com estadiamento IB que apresentarem tumores maiores que 4 cm ou estadiamento superior a IB.
Nos casos de neoplasia irressecável ou outra contraindicação à cirurgia, o tratamento principal é a quimioterapia concomitante à radioterapia.
Pacientes inelegíveis ao tratamento definitivo com quimiorradioterapia concomitantes, como por exemplo indivíduos idosos ou com performance status comprometido, podem ser tratados com quimioterapia de indução seguida de radioterapia isolada, apesar de uma revisão sistemática apontar um risco de morte em 5 anos 4,5% maior com a estratégia sequencial comparada ao tratamento concomitante. A radioterapia isolada deve ser reservada apenas aos pacientes com as condições clínicas extremamente comprometidas e sem condição de tolerar qualquer estratégia de quimioterapia.
O grande déficit de máquinas de radioterapia existente no Brasil faz com que, frequentemente, exista um prolongado tempo de espera para se iniciar um tratamento radioterápico no sistema público. Assim, apesar dos dados descritos anteriormente, é aceitável realizar a quimiorradioterapia precedida por 1 ou 2 ciclos de quimioterapia isolada.
Embora não haja evidência estabelecida de ganho se sobrevida global, pacientes com doença N2 de pequeno volume e cadeia única podem ser considerados excepcionalmente para cirurgia após quimiorradioterapia, desde que uma lobectomia seja suficiente para ressecar completamente o tumor.
