Publicado no periódico JAMA, artigo de revisão de William C. Huang, médico da Divisão de Urologia Oncológica do NYU Langone Health, em Nova Iorque, discute as opções de vigilância ativa no manejo de pequenas massas renais. Gustavo Carvalhal (foto), uro-oncologista do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre, e da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), comenta o trabalho.
O uso generalizado de exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética) na medicina levou a um aumento no diagnóstico incidental das chamadas pequenas massas renais – lesões sólidas com <4 cm de diâmetro. Tradicionalmente, estas lesões eram tratadas por ressecção cirúrgica, nefrectomia parcial ou radical. No entanto, a melhor compreensão da história natural destas lesões tem propiciado abordagens terapêuticas distintas.
Cerca de 15-20% das lesões renais com <4,0 cm são benignas (angiomiolipomas, adenomas, fibrose, áreas de isquemia ou cicatriz) e não necessitariam ser tratadas caso se soubesse previamente a natureza das lesões. Adicionalmente, muitas das lesões malignas são tumores de baixo grau que apresentam um crescimento lento e indolente, com baixas taxas de metastatização ao longo do tempo.
Na revisão recentemente publicada por Kang e cols. na JAMA (Journal of American Medical Association) – Management of Small Kidney Tumors in 2019 - os autores abordam as opções de vigilância ativa destas pequenas massas sólidas renais.1 O principal estudo que apoia o manejo conservador é o DISSRM (Delayed Intervention of Small Solid Renal Masses), levado a cabo principalmente pela Johns Hopkins, que mostrou que aparentemente é muito seguro seguir com imagens estas pequenas lesões, passando a indicar o tratamento no caso de crescimento acelerado (>0,5 cm/ano), tamanho >4,0 cm ou hematúria.2 No estudo DISSRM, a sobrevida câncer específica em 5 anos foi de 100% para o braço de vigilância ativa.2
Ainda há muitos pontos a esclarecer quando pensamos em oferecer observação para pacientes com pequenas massas renais. A biópsia percutânea da lesão, que parece ser um procedimento seguro e que pode nos ajudar a incluir ou não o paciente em um protocolo de acompanhamento, não é completamente isenta de morbidade e nem todos os centros possuem radiologistas intervencionistas ou profissionais qualificados para a realização das mesmas. Além disso, o retardo em indicar a nefrectomia poderia em tese comprometer a janela terapêutica em casos de tumores mais agressivos.
Finalmente, não há na literatura níveis de evidência conclusivos baseados em estudos randomizados prospectivos comparando o acompanhamento ou a intervenção cirúrgica nestes cenários.
De qualquer modo, a conduta expectante para pequenas massas renais passou a constar como uma opção válida para o manejo de pacientes com pequenas massas renais na maioria dos guidelines, como os da AUA (American Urological Association) e da NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Especialmente, em pacientes mais idosos, com pior estado clínico e de performance, maiores comorbidades e maior risco cirúrgico ou risco de comprometimento da função renal pós-cirurgia.
Devemos discutir com nossos pacientes esta nova opção existente nestes cenários clínicos. A maturação e o seguimento a longo prazo dos estudos de vigilância destas massas deverão influenciar ainda mais o tratamento destes pacientes no futuro próximo.
Referências:
1 - Kang, SK, et al. Management of small kidney tumors in 2019. JAMA, published online April 1st, 2019.
2 - Pierorazio, PH, et al. Five-year analysis of a multi-institutional prospective clinical trial of delayed intervention and surveillance for small renal masses: the DISSRM registry. Eur Urol, 68:408-15, 2015.
