Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) permitem estimar que 5,5 milhões de pacientes com câncer na fase terminal vão morrer sem acesso a tratamentos efetivos para o controle da dor. O cenário aponta para a necessidade urgente de melhorar a educação médica, romper barreiras culturais e facilitar o acesso a medicamentos adequados.
Há um grande silêncio global sobre o alto índice de dor não controlada e a oncologia se inscreve nesse cenário. Sintoma frequente no paciente de câncer e talvez o mais temido, a dor ainda hoje ocupa lugar secundário nas intervenções clínicas.
Em junho de 2014, o Journal of Clinical Oncology publicou uma série especial sobre dor e reconheceu que a dor não tratada ou subtratada é uma realidade antiga no cenário da oncologia, sem ter alcançado até hoje qualquer mudança significativa.
A Declaração de Montreal (2010) também sustenta que "o manejo da dor é inadequado na maior parte do mundo" e identifica entre os entraves o acesso inadequado ao tratamento; o déficit de conhecimento dos profissionais de saúde em relação à dor e aestigmatização dos pacientes com dor.
Estudo publicado na Revista Brasileira de Cancerologia mapeou as principais dificuldades na assistência ao pacientede câncer e retratou exatamente essa realidade: concluiu que os profissionais da saúde não indagam sistematicamente sobre a existência de dor oncológica; não valorizam os aspectos devastadores da dor sobre a vida do indivíduo e acreditam que cabe ao paciente tomar a iniciativa de reportar as queixas. Paradoxalmente, o trabalho também concluiu que a maior parte dos relatos de dornão é valorizada e tende a serinterpretada pelos profissionais de saúde como um quadro de depressão ouinteresse em ganho secundário, como maior atenção da equipe clínica ou benefícios sociais.
Ao desqualificar a queixa do paciente ou deixar de dimensionar sua exata importância, os profissionais denotam desconhecimento sobre a fisiopatologiae os métodos de avaliação da dor, deixando de lado instrumentos padronizados para a interpretação do sintoma álgico. Como resultado, deixam também de prover o merecido alívio, o que ajuda a explicar porque parcela importante dos pacientes de câncer continua desassistida.
Parece ainda atual a crítica feita pelo doente imaginário de Molière, que em 1673 ironizou o saber médico da época."Vosso alto saber, vãos e insensatos médicos, é uma pura quimera. Não podeis saber com vossos grandes nomes latinos a dor que me desespera" (Molière, 1673/1995, p. 34).
Uma miríade de referências ilustra a experiência da dor humana em sua extensão e diversidade. Diante de tamanha expressão, muito além de um sintoma secundário, a dor passa a ser encarada como a própria doença.
Dor prolongada, lancinante, aquela que é localmente intensa e concentrada ou se irradia, difusamente.A dor que queima como fogo, a que penetra o corpo como uma lâmina cortante ou que estilhaça a carne como uma bala de projétil. A dor que desespera e que desperta o desejo de morte, tão devastadora e onipresente, com uma expressão única e paradoxalmente compartilhada dos sentidos da dor humana.
A partir de uma pluralidade de relatos, a dor na oncologia ganha expressão concreta, quase palpável, e expõe um cenário que aponta para a necessidade urgente de melhorar a educação médica, romper barreiras culturais e melhorar o acesso aos medicamentos adequados.“É preciso acabar com a opiofobia e incorporar na prática clínica do oncologista a visão de que precisamos quantificar a intensidade da dor da mesma forma como estamos habituados a estadiar nossos pacientes”, diz Evanius Wiermann, presidente da SBOC.
Fica impossível aplicar as diretrizes da escada analgésica da OMS sem uma avaliação adequada da dor. O problema é retroalimentado pelo temor aos fenômenos de dependência e tolerância, quemotivam ainda hoje restrições aos opioides, com doses insuficientes ou em intervalos irregulares.
O uso inadequado de adjuvantes é outro erro frequente no manejo da dor oncológica.Na série especial do JCO, estudo de Vardi e Agar lembra do papel de agentes antiinflamatórios (NSAIDs e de ativadores de fator nuclear Kappa-B), corticosteróides, anticonvulsivos e antidepressivos, assim como o papel dosbisfosfonatos.
“Faz 25 anos que a OMS publicou a cartilha para o tratamento da dor, já reeditada muitas vezes, e até hoje não mudamos esse cenário de forma expressiva”, diz Ricardo Caponero, oncologista clínico que teve papel central na publicação do Consenso Brasileiro de Dor, documento que fica como um marco para a oncologia brasileira.
A proposta agora é construir um novo capítulo no manejo da dor no paciente de câncer e o Consenso brasileiro espera impulsionar esse movimento, comum fluxograma simples e rápido para a tomada de decisões terapêuticas imediatas, adaptado para a nossa realidade.
A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) lembra que não se trata de reinventar a roda. A escada da OMS já deu esse referencial quando entre outras recomendações preconizou privilegiar a via oral e a administração dos fármacos em horários pré-estabelecidos e não sob regime de demanda. Outra regra de ouro: personalizar o esquema, de acordo com as necessidades de cada paciente. Afinal, a percepção de dor é sempre individual, única e intransferível.
“Quando eu considero dois pacientes com câncer de pâncreas, ambos com 45 anos, dor abdominal intensa, pontuada com 9 e 10, vejo que a dor em um paciente se deve muito mais à compressão do tumor, o que sugere não só uma dor visceral, mas também pela compressão do plexo celíaco. Então, para esse paciente, procedimentos de bloqueio da dor nociceptiva serão mais efetivos do que aumentar o analgésico. Já o outro paciente, com igual dose de opioides tem tido episódios de delirium, o que sugere que, neste caso, a rotação do opioidepode ser a estratégia mais adequada. São casos aparentemente iguais, duas condutas bem diferentes”, ilustraWiermann, que também argumenta em defesa do tratamento proativo. “A mesma mão que prescreve o opioide é a mesma mão que prescreve o laxante. Por que esperar uma constipação e ainda ter a dor da constipação? Não faz sentido”.
Um recado final vem de um dos grandes especialistas mundiais em dor, o irlandês Tony O`Brien, da Marymount University Hospital & Hospice, que há 30 anos atua em cuidados paliativos. “Se vocês querem aprender sobre dor, eu os encorajo a voltar para o hospital, encontrar uma cadeira confortável e ouvir os seus pacientes. Eles vão ensinar tudo aquilo que vocês precisam saber sobre dor, porque tudo o que aprendi nesses 30 anos não foi nas bibliotecas das universidades ou em conferências médicas. Aprendi no convívio com os pacientes, conhecendo o impacto da dor na vida de cada um deles. E digo que o controle da dor não é o nosso objetivo, mas é o ponto de partida, a pedra fundamental em que se assenta o propósito do trabalho médico: devolver a vida a pessoas que vivem na dimensão da dor e do sofrimento”.
Paliação
O Consenso Brasileiro de Dor Oncológica lembra que o controle da dor está associado a melhores resultados de sobrevida e preconiza que é preciso identificar a etiologia da dor e conhecer sua fisiopatologia, em particular a síndrome específica da dor oncológica, para estabelecer as metas do paciente quanto ao conforto e função.
“Sobrevida global é o desfecho que todo oncologista persegue e quando você tem uma abordagem não direcionada ao câncer que ainda traz impacto na sobrevida, esse é um dado ímpar e reafirma como é importante colocar essa atenção paliativa desde o início do tratamento e de forma continuada”, defende a SBOC.
A sensação de dor pode estar associada ao tumor primário ou suas metástases, mas também a abordagens terapêuticas, como a clássica neuropatia induzida por quimioterapia. Tumores que envolvem estruturas ósseas ou que ocasionam distensão vísceral, como o pâncreas e o fígado, são referidos de forma recorrente na literatura como potencialmente causadores de dor intensa, assim como os carcinomas de cabeça e pescoço.
A avaliação deve cumprir uma escala de classificação, mas é essencial incluir o relato do paciente sobre as qualidades da dor, assim como é preciso estar alerta para a dor irruptiva na doença oncológica avançada e para a dor do tipo “breaktrough”, descrita na literatura médica há 20 anos como uma exacerbação da dor que ocorre em pacientes com dor basal estabilizada e recebendo terapia com opioides.
A dor pode ser didaticamente dividida em dois tipos: dor nociceptiva, resultado de dano tecidual, mais frequente nas situações inflamatórias, traumáticas, invasivas, ou isquêmicas, e dor neuropática, que diz respeito à lesão ou alteração no sistema nervoso. Nos pacientes com câncer prevalece a dor mista, o que reforça a importância de individualizar a prescrição para o adequado manejo da dor.
Os eventos de educação médica continuada sobre o assunto têm pouca procura e resultam em pouca mudança na prática”, lamenta Ricardo Caponero, voz recorrente em defesa da humanização do atendimento ao paciente oncológico e da importância dos cuidados paliativos em todo o percurso terapêutico. “Mais do que informação, é necessária uma conscientização da importância do problema e do grau de sofrimento dos pacientes, assim como da repercussão que a dor crônica traz para suas vidas”, enfatiza Caponero.
