Um novo cenário de atenção ao idoso com câncer valoriza o critério de idade biológica para reforçar a importância de uma nova atitude terapêutica na oncogeriatria.
Valéria Hartt e Moura Leite Netto
O dilema da gestão de risco é continuamente posto à prova na oncogeriatria, mas estudos recentes, alguns liderados por especialistas brasileiros, trazem um novo paradigma e corroboram o corpo de evidências que argumenta contra o subtratamento de pacientes em idade avançada.
No esteio das mudanças que começam a chegar à oncogeriatria, a chegada das terapias-alvo tem seu papel, apresentando um perfil de toxidade inferior a alguns quimioterápicos, além da facilidade da administração oral. A compreensão crescente da biologia dos tumores também tem permitido selecionar melhor os pacientes para terapias mais dirigidas, como acontece no câncer de pulmão, em mutações específicas, e também em tumores colorretais, onde o status da família RAS permite incorporar ou não o uso de anticorpos anti-EGFR no tratamento.
O trabalho de Mauro Zukin e colegas, apresentado na ASCO em 2012, contrariou os achados dos primeiros estudos de combinação com quimioterapia citotóxica, que demonstravam baixas taxas de resposta, alta toxicidade e resultados questionáveis de sobrevida. O grupo brasileiro mostrou que em pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) com baixo performance status (PS2), a combinação de carboplatina e pemetrexede promoveu ganho significativo de sobrevida na doença avançada.“É um subgrupo constituído essencialmente por pacientes mais velhos, que representam perto de 30% dos casos de doença avançada”, explica Zukin. “São cerca de 200 mil vidas ao ano e até aquele momento a ciência não tinha respostas para esses pacientes. Nosso estudo trouxe essa resposta e por isso é considerado um marco, incluído no rol dos avanços da ASCO nos últimos 50 anos”, diz o especialista brasileiro.
Entre abril de 2008 e julho de 2011, Zukin e colaboradores recrutaram um total de 205 pacientes elegíveis, randomizados para receber pemetrexede em monoterapia (P) ou a combinação de carboplatina e pemetrexede (CP). O estudo foi realizado em oito centros no Brasil e um nos Estados Unidos, com apoio do oncologista brasileiro, Rogério Lilenbaum, do Smilow Cancer Hospital e da universidade de Yale.
Os resultados mostraram o benefício do tratamento combinado, com taxas de resposta de 23,8% para o braço da combinação versus 10,3% no grupo tratado com pemetrexede (p = 0,032). Na análise por intenção de tratar, a mediana de sobrevida livre de progressão também favoreceu o braço de combinação (5,8 meses vs 2,8 meses; P <0,001), assim como a sobrevida global (9,3 meses vs 5,3 meses; P = 0,001) e as taxas de sobrevida em um ano (40,1% vs 21,9%).
“Era uma população historicamente pouco estudada, comumente excluída dos ensaios clínicos. Mas estudos recentes contrariam a regra e propõem uma nova lógica”, diz Carlos Barrios, do Instituto do Câncer Mãe de Deus, em Porto Alegre, um dos autores do trabalho que avaliou a eficácia e segurança do sunitinibe em pacientes idosos com câncer renal metastático.
Os resultados mostraram que os dados de sobrevida global (SG) e de sobrevida livre de progressão (SLP) foram semelhantes nos doentes tratados com sunitinibe, independentemente da idade. No cenário de primeira linha, na comparação entre pacientes abaixo de 70 anos e aqueles com idade igual ou maior a 70 anos, a mediana de SLP foi de 9,9 meses vs 11,0 meses [HR 0,89 (IC 95%: 0,73-1,09; P = 0,2629), enquanto a mediana de SG foi de 23,6 vs 25,6 meses [HR 0,93 (IC 95%: 0,74-1,18; P = 0,5442). No cenário de tratamento refratário à citocina para pacientes com idade <70 e maior ou igual a 70 anos, a mediana de SLP foi de 8,1 vs 8,4 meses [HR 0,79 (IC 95%: 0,49-1,28; P = 0,3350)], enquanto a mediana de SG foi de 20,2 vs 15,8 meses [HR 1,14 (IC 95%: 0,73-1,79; P = 0,5657).
Evolução terapêutica
Diferentes representações sociais da velhice e do idoso produzem concepções variadas acerca do envelhecimento. Fica claro que o olhar sobre o idoso começa a mudar e com ele a atitude terapêutica diante das pessoas que estão nessa fase da vida.
O tratamento para câncer de próstata tem evoluído significativamente ao longo da última década e a idade é o maior fator de risco isolado associado à doença, hoje a segunda causa de morte por câncer na população masculina.
Em pacientes mais velhos com câncer de próstata, o tratamento traz benefícios de sobrevida e perfis de toxicidade semelhantes àqueles experimentados em pacientes mais jovens. É o que apontam estudos recentes, como o liderado pela pesquisadora Supriya Gupta Mohile, do James P. Wilmot Cancer Center, de Rochester, apresentado na ASCO em 2014.
A heterogeneidade da população idosa carece de um olhar ampliado, que tem na avaliação multidimensional uma ferramenta capaz de considerar não só a idade cronológica, mas sobretudo a idade biológica do paciente.
O grande desafio é alcançar o ponto de equilíbrio, evitando que sejam adotados procedimentos invasivos desnecessários ou que um paciente seja privado de medidas terapêuticas quando reúne plenas condições clínicas de receber um tratamento convencional. Há diversos estudos na literatura que demonstram que tanto é deletério subtratar (undertreatment) como tratar em excesso (overtreatment) um paciente idoso.
“No primeiro caso, o paciente deixa de se beneficiar do tratamento disponível, enquanto no segundo ele sofre das consequências do tratamento ao invés de obter benefícios. Quando um geriatra avalia um idoso ele deve levar em conta as medicações, funcionalidade, risco nutricional, suporte social, multimorbidades e discutir com o oncologista sobre a biologia do tumor e os tratamentos disponíveis e suas toxicidades”, explica explica Luiz Antônio Gil Junior, coordenador da equipe de Oncogeriatria do ICESP e geriatra do serviço de Medicina Avançada do Hospital Sírio Libanês.
Inclusão
Até a última década, os idosos eram excluídos dos trials e quase sempre considerados inaptos para receber tratamento oncológico. Felizmente, esse cenário começa a mudar e diferentes exemplos mostram que pacientes mais velhos podem ser considerados funcionalmente independentes e saudáveis para receber o mesmo tratamento que um indivíduo jovem. “A decisão vai depender do tipo de tumor e principalmente da avaliação global do idoso com câncer”, explica a geriatra do ICESP, Theodora Karnakis, uma das autoras do livro Oncogeriatria – Uma Abordagem Multidisciplinar. Para Theodora, essa mudança tem propiciado uma terapêutica mais segura e para um número crescente de idosos. “É o caso, por exemplo, do transplante de medula óssea. Antes, não se pensava em oferecer TMO a esses pacientes. Hoje, é uma abordagem cada vez mais frequente”, diz a especialista, que também cita estudos com resultados de aumento da sobrevida em pacientes com câncer de mama, intestino e pulmão tratados em idades avançadas.
De acordo com Aldo Lourenço Dettino, oncologista clínico do Serviço de Oncoregiatria do A.C.Camargo Cancer Center, as doenças concomitantes influenciam na expectativa de vida do paciente idoso, podendo ser motivo de descompensações durante o tratamento oncológico, influenciando na tolerância e até mesmo em sua viabilidade. “Além das doenças frequentes do envelhecimento, cada neoplasia acaba levando em conjunto uma série de outras. Uma situação bastante frequente nos pacientes com câncer de pulmão, por exemplo, é haver o diagnóstico também de enfisema pulmonar, uma doença severa como o mesmo fator causal, o tabagismo”, exemplifica.
Desafios
Segundo projeção de mortalidade para os próximos 30 anos feita pela Organização das Nações Unidas (ONU), 7 entre 8 pessoas chegarão aos 60 anos e mais da metade dos indivíduos viverá mais de 80 anos. Nos países com melhor desenvolvimento socioeconômico, a estimativa é que 95% viverão até os sessenta anos e mais de 60% por mais de 80 anos. Há um reflexo disso na incidência de câncer no mundo. Segundo o Globocan 2012, são registrados 14,1 milhões de novos casos de câncer por ano e 8,2 milhões de mortes. No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam para 2015 576 mil novos casos de câncer. Até 2030 haverá um aumento mundial de 75% na prevalência do câncer.
Com o envelhecimento da população, o Brasil também assiste à crescente incidência de doenças crônico-degenerativas, entre elas o câncer. O idoso está mais suscetível a limitações em suas atividades diárias, faz uso mais frequente de medicações, está mais sujeito a quedas, apresenta maior risco de comprometimentos cognitivos, incluindo a demência, e também é comum a presença da nutrição inadequada, problemas psicológicos, como depressão e ansiedade, sem falar de déficits sócio-financeiros. O desafio está em abordar estes riscos antes de iniciar o tratamento oncológico, o que dimensiona a importância de uma equipe multidisciplinar na assistência ao paciente. “Medidas preventivas devem ser adotadas para minimizar os riscos, como suspender medicações que podem trazer mais danos do que benefícios, e incorporar cuidados como a suplementação nutricional sempre que necessário, a prevenção de quedas e a otimização do tratamento das comorbidades”, destaca Theodora Karnakis.
