Desde 2010, o tratamento do melanoma passa por grandes mudanças. Novas drogas e conceitos vêm se estabelecendo e em 2015 respostas importantes foram dadas, mas novas perguntas se apresentam para os próximos anos. A combinação de anti-PD1 e anti-CTLA4 tem sido considerada a melhor estratégia na doença metastática sintomática. Confira a análise dos oncologistas Rafael Schmerling e Alberto Wainstein, membros do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM).
Na doença precoce, a discussão do benefício da dissecção nodal complementar em pacientes com linfonodo sentinela comprometido a ser resolvida pelo estudo MSLT-2 foi antecipada. O estudo alemão conduzido pelo DeCOG teve resultados preliminares apresentados neste ano, com 483 pacientes randomizados para seguimento ou dissecção nodal complementar. Nesta primeira avaliação, não houve diferença de sobrevida ou do risco de metástases. No entanto, estes resultados devem ser avaliados com cuidado.
Os dados de tratamento adjuvante com ipilimumabe, na dose de 10mg/kg, levaram à aprovação deste regime pelo FDA em 2015. Vale lembrar que não há ainda a resposta quanto ao impacto de sobrevida com esta estratégia e, pelo desenho do estudo, talvez não tenhamos esta resposta. Nenhum outro país incorporou esta estratégia até agora e persiste a preocupação com a toxicidade associada à dose, que levou a cinco mortes no estudo. Ainda assim, esta medida tomada pelo FDA terá importante impacto no desenho dos próximos estudos.
No cenário da doença metastática, os inibidores de PD-1 se estabeleceram como a principal forma de imunoterapia em melanoma. Pembrolizumab e nivolumab se mostraram superiores a ipilimumabe e a incorpora ção de ambos já é uma realidade no exterior. No Brasil, é uma questão de tempo. A discussão mais importante reside no impacto da combinação de anti-PD1 e anti-CTLA4. Com dados que indicam melhores taxa de resposta e sobrevida livre de progressão, a combinação tem sido considerada a melhor estratégia para pacientes com doença metastática sintomática. Esta é uma assertiva ainda carente de dados que a suportem. Também não está claro se o uso da expressão de PD-L1 na imunohistoquímica é um marcador adequado para tomar a decisão sobre a combinação.
Quanto à terapia-alvo, o bloqueio de BRAF e MEK combinado em pacientes com muta- ção V600E do gene BRAF é consensualmente superior ao bloqueio isolado do BRAF. Tanto vemurafenibe e cobimetinibe, como o ‘combo’ dabrafenibe e trametinibe se mostraram superiores ao bloqueio isolado. Com uma toxicidade menor que o blo queio do BRAF isolado, não há argumento científico que justifique a estratégia com uma única droga. O que permanece sem resposta é qual deve ser a melhor sequência de tratamento para pacientes BRAF mutados, quando consideramos terapia- -alvo e imunoterapia. Para isso, aguardamos um estudo randomizado desenhado pelo ECOG, ainda em fase de inclusão de pacientes.
Não resta dúvidas de que o tratamento do melanoma vem em franca evolução. A cada descoberta, se estabelecem condutas, mas surgem novas dúvidas. Um dos questionamentos mais presentes atualmente é quanto à viabilidade financeira dessas inovações. No Brasil também nos perguntamos quando nossos pacientes terão acesso a esses novos tratamentos.
