O câncer de próstata ganha atenção crescente, com novidades no cenário da doença metastática e resistente à castração. Os resultados do estudo CHAARTED (Chemohormonal Therapy versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer) mostraram que homens com câncer de próstata hormônio-sensível recém diagnosticados podem se beneficiar da adição de docetaxel à terapia hormonal padrão.
A combinação prolongou a sobrevida desses pacientes por cerca de 13 meses e o benefício foi ainda maior para o subgrupo com doença de alto grau (17 meses). “Esse estudo mudou radicalmente o cenário de câncer de próstata androgênio dependente, pelo menos para esse subgrupo de pacientes com alto volume de doença”, diz o oncologista Fernando Cotait Maluf, do Centro Oncológico Antonio Ermírio de Moraes, em São Paulo.
O CHAARTED considerou 790 homens com câncer de próstata metastático recém-diagnosticados, designados para receber terapia de privação androgênica (ADT, da sigla em inglês) em monoterapia ou ADT com docetaxel por um período de 18 semanas. A mediana de sobrevida global foi de 44 meses no grupo ADT e de 57,6 meses no grupo tratado com a combinação. O ganho de sobrevida global foi ainda maior entre os 520 pacientes com doença de alto grau (32,2 meses versus 49,2 meses).
Docetaxel também atrasou a progressão da doença. Após um ano, a proporção de pacientes com níveis de PSA inferiores a 0,2 ng/mL (um nível de PSA inferior a 0,2 é considerado um sinal de remissão) foi de 11,7% no grupo TDA versus 22,7% no grupo ADT+ docetaxel.
Outra novidade no cenário da doença avançada castração resistente, pré-quimioterapia, foi respaldada pelo COUGAR-02, estudo que mostrou os benefícios da abiraterona mais prednisona na comparação com prednisona e placebo. “A abiraterona aumenta a sobrevida livre de progressão radiológica, evita a deterioração do performance status e dilata o tempo para o início da quimioterapia”, acrescenta Maluf.
O ensaio PREVAIL apresentou os benefícios da enzalutamida e acirrou a disputa nesse nicho terapêutico, em pacientes oligossintomáticos ou sintomáticos. A redução do risco de progressão radiológica foi de 81% e a redução do risco de morte foi da ordem de 30% com enzalutamida versus placebo.
Para pacientes que progridem pós-quimioterapia, o paclitaxel mostrou redução no risco de morte de 30% na comparação com mitoxantrona. A abiraterona também demonstra ter papel nesse cenário e quem sai beneficiado diante de tanta novidade é sem dúvida o paciente, ainda que o gargalo do acesso continue um problema.
No Brasil, a abiraterona é ofertada pela saúde suplementar desde o início de 2014, mas ainda não está disponível para o paciente do sistema público de saúde.
A enzalutamida aguarda o processo de registro da Anvisa, que se arrasta desde fevereiro de 2013. O agente é um antiandrogênico e sua eficácia foi reconhecida pelo exigente sistema britânico de incorporação de tecnologias sanitárias. O NICE considerou os dados do estudo AFFIRM, no qual a enzalutamida estendeu a mediana de sobrevida global por 4,5 meses em comparação com placebo (17,8 meses versus 13,3 meses; [HR] 0,62 [95% CI 0,52-0,73], p <0,001).
Outro agente aprovado para o câncer de próstata avançado é o Xofigo®, um radioisótopo de partícula alfa indicado para pacientes com metástases ósseas, que também aguarda no Brasil o registro da Anvisa. “É a primeira vez que se vê um radiofármaco demonstrando ganhos de sobrevida global”, destaca Maluf.
No tumor localizado ou com presença loco-regional não se fala em conduta-padrão, mas de uma abordagem que vai variar de acordo com o perfil da doença e o perfil individual de cada paciente. Entre as opções estão a prostatectomia, o uso de hormônios em combinação com radioterapia ou mesmo a vigilância ativa, cada vez mais disseminada como forma de evitar o overtreatment e suas consequências.
Testes que avaliam o comportamento gênico do tumor podem ser úteis na estratificação de risco e ajudar na hora de eleger a melhor estratégia.
A maior compreensão da biologia do câncer de próstata também permitiu este ano anunciar que uma variante slice do receptor de androgênio AR-V7 pode estar associada à resistência primária e adquirida a enzalutamida e abiraterona.
Esta é a principal conclusão do ensaio clínico liderado por Emmanuel Antonarakis, do Johns Hopkins. Novos estudos são aguardados para confirmar esse achado, que pode indicar um futuro biomarcador preditivo de resposta ou de resistência no câncer de próstata.
A polêmica entre a cirurgia aberta e o uso da robótica se mantém. “Os dados em termos de chance de potência preservada, de continência preservada, de margens negativas e de evolução do PSA ainda não permitem estabelecer a superioridade da robótica frente à cirurgia aberta”, diz Maluf.
Desafios - O diagnóstico tardio persiste como um desafio importante e grande número de casos chega ao consultório em estágios avançados da doença.
A carência de radioterapia no sistema público de saúde e até mesmo na saúde suplementar é outro grande entrave no tratamento do câncer de próstata. A radioterapia tem indicação de rotina em tumores com presença local ou locorregional e a IMRT claramente mantém alta taxa de cura, com menor toxicidade retal e urinária. O problema é o déficit do parque radioterápico brasileiro, o que faz com que cerca de 50 mil pacientes de câncer morram na fila à espera de tratamento, segundo estimativas da Sociedade Brasileira de Radioterapia.
