A ASCO publicou recomendações atualizadas para quimioterapia neoadjuvante e cirurgia citorredutora primária em pacientes com câncer epitelial de ovário, trompa de Falópio ou câncer peritoneal primário em estágio III-IV (câncer epitelial de ovário). O guideline está no Journal of Clinical Oncology (JCO) e são endossadas pela Sociedade Americana de Ginecologia Oncológica. "As diretrizes ressaltam a necessidade de avaliação completa da paciente, incluindo a biologia do tumor, performance status, comorbidades e potencial de citorredução completa, o que só pode ser obtido com a comunicação entre oncologista clínico, cirurgião, patologista e radiologista", observa a oncologista Maria Del Pilar Estevez Diz (foto).
Com uma revisão abrangente da literatura, a atualização da ASCO compreendeu 61 estudos que compõem a base de evidências. Entre as principais diretrizes, o painel de especialistas recomenda que pacientes com suspeita de câncer epitelial de ovário (CEO) em estágio III-IV devem ser avaliados por um oncologista ginecológico, com antígeno de câncer 125, tomografia computadorizada do abdômen e pelve, além de imagens de tórax. Todos os pacientes com CEO devem receber testes genéticos e somáticos da linha germinativa no diagnóstico.
Para pacientes com CEO avançado recém-diagnosticado que são aptos para cirurgia e têm alta probabilidade de atingir citorredução completa, o procedimento a cirurgia de citorredução completa é recomendada. Para pacientes aptos para cirurgia de citorredução primária, mas considerados improváveis de ter citorredução completa, a recomendação é a quimioterapia neoadjuvante (NACT, nas iniciais em inglês).
Pacientes com CEO avançado recém-diagnosticado e alto perfil de risco perioperatório devem receber NACT. Antes da NACT, os pacientes devem ter confirmação histológica de câncer de ovário invasivo. Para a NACT, o painel de especialistas recomenda o doublet de platina-taxano, com base nas melhores evidências disponíveis.
A cirurgia citorredutora de intervalo (ICS) deve ser realizada após ≤quatro ciclos de NACT para pacientes com resposta à quimioterapia ou doença estável. Para pacientes com doença em estágio III, bom status de desempenho e função renal adequada tratados com NACT, a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica pode ser oferecida durante a ICS.
Após a ICS, a quimioterapia deve continuar para completar um plano de tratamento de seis ciclos com a adição opcional de bevacizumabe. Pacientes com EOC devem receber tratamentos de manutenção aprovados. Pacientes com progressão da doença na NACT devem ter o diagnóstico reconfirmado por meio de biópsia de tecido. Pacientes sem perfil genético ou molecular abrangente anterior devem receber testes. As opções de tratamento incluem regimes alternativos de quimioterapia, ensaios clínicos e/ou início de cuidados de fim de vida.
Estudo em contexto
Por Maria Del Pilar Estevez Diz*
Pacientes com carcinoma epitelial de ovário (CEO) frequentemente apresentam doença avança, muitas vezes sem possibilidade de citorredução completa, maior morbidade cirúrgica, mesmo em mãos experientes, ou com estado geral debilitado, aumentando o risco cirúrgico. Nesse contexto, a ASCO apresentou a atualização para suas diretrizes de quimioterapia neoadjuvante para pacientes com câncer de ovário avançado recentemente diagnosticado.
Importante ressaltar que diversos estudos clínicos randomizados e meta-análises demonstraram a não inferioridade da quimioterapia neoadjuvante (NACT) seguida de cirurgia citorredutora de intervalo quando comparado a citorredução primária (PCS).
As diretrizes ressaltam a necessidade de avaliação completa da paciente que inclua a biologia do tumor, performance status, comorbidades e potencial de citorredução completa, o que só pode ser obtido com a comunicação entre oncologista clínico, cirurgião, patologista e radiologista. As diretrizes são claras, amplamente aplicáveis e são importante instrumento para auxiliar na tomada de decisão. Segue abaixo o resumo. O texto completo para consulta está no JCO.
Em resumo:
- Todas as pacientes nos estádios III ou IV devem ser avaliadas pelo cirurgião quanto à possibilidade de PCS. Essa avaliação deve incluir sempre o CA-125 e, pelo menos, TC de tórax e abdome total com contraste. Laparoscopia, RM, US, PET-CT são úteis e devem ser individualizados. Os testes genéticos, somático e germinativo, para BRCA1/2 devem ser realizados o mais cedo possível para as pacientes com CEO.
- PCS é recomendada em pacientes com alta probabilidade de citorredução completa e boa performance.
- NACT é recomendada para pacientes em que a possibilidade de citorredução completa é baixa ou com baixa performance ou risco cirúrgico muito alto.
- É mandatória a confirmação histológica de CEO. Excepcionalmente, pode ser utilizada a correlação entre CA-125 e CEA (relação >25).
- A QT recomendada é o doublet de platina.
- Citorredução de intervalo (ICS) deve ser realizada <4 ciclos, em pacientes com resposta ou doença estável. HIPEC pode ser proposta em pacientes selecionadas.
- Após a ICS, os 6 ciclos de QT com doublet de platina devem ser completados, o número total de ciclos pode ser individualizado. Bevacizumabe pode ser acrescentado após recuperação da cirurgia.
- Tratamento de manutenção, com inibidores de PARP e/ou bevacizumabe devem ser oferecidos quando indicados, de acordo com o perfil molecular do tumor, bem como observação clínica. Sempre ponderar riscos e benefícios.
- Pacientes com progressão durante a NACT devem ter o diagnóstico confirmado com biópsia. Essas pacientes são candidatas a outros protocolos de QT, estudos clínicos ou eventualmente cuidados paliativos.
*Maria Del Pilar Estevez Diz é coordenadora da Oncologia Clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) E oncologista clínica da Rede D’Or, Onco Star e Hospital São Luiz do Itaim
Referência:
Stéphanie Gaillard et al., Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed, Advanced Ovarian Cancer: ASCO Guideline Update. JCO 0, JCO-24-02589. DOI:10.1200/JCO-24-02589
