Qual o esquema adjuvante recomendado para pacientes com adenocarcinoma pancreático que sofreram ressecção R0 ou R1 de seu tumor primário? A ASCO acaba de atualizar as linhas de conduta para o tratamento de pacientes com câncer pancreático potencialmente curável, incorporando evidências do estudo PRODIGE 24/CCTG PA.6. As recomendações foram publicadas 10 de junho no Journal of Clinical Oncology. Quem comenta o guideline é a oncologista Rachel Riechelmann, diretora do Departamento de Oncologia do A.C. Camargo Cancer Center e diretora de pesquisa do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GTG).
O painel de especialistas revisou criticamente os dados do PRODIGE 24/CCTG PA.6, estudo clínico randomizado, Fase III, multicêntrico, desenhado para avaliar o regime de leucovorina, fluorouracil, irinotecano e oxaliplatina (FOLFIRINOX) pós-operatório versus gemcitabina isolado.
Apresentado em 2018, no encontro anual da ASCO, o estudo mostrou resultados que têm impacto nas recomendações atuais. De acordo com as novas evidências, as diretrizes preconizam que todo paciente com adenocarcinoma pancreático ressecado que não recebeu terapia pré-operatória deve receber seis meses de quimioterapia adjuvante na ausência de contraindicações médicas ou cirúrgicas.
O regime de combinação modificada de 5-FU, oxaliplatina e irinotecano (mFOLFIRINOX) como usado no estudo PRODIGE 24 / CCTG PA.6 (oxaliplatina 85 mg/m2, leucovorina 400 mg/m2, irinotecano 150 mg/m2 D1 e 5-FU 2,4 g/m2 durante 46 horas a cada 14 dias durante 12 ciclos) é preferido na ausência de preocupações quanto à toxicidade ou tolerância. Como alternativa, a diretriz considera tratamento com gemcitabina e capecitabina ou monoterapia com gemcitabina isolada ou fluorouracil mais ácido folínico. (Qualidade da evidência: alta; Força da recomendação: forte).
Para pacientes com margens positivas após a ressecção (R1) ou aqueles com doença nodal após 4-6 ciclos de tratamento sistêmico adjuvante, a quimiorradioterapia adjuvante pode ser oferecida (Qualidade da evidência: intermediária; Força da recomendação: moderada).
Para pacientes que receberam terapia pré-operatória, o guideline preconiza 6 meses de terapia adjuvante, esclarecendo que se trata de recomendação de consenso com base em extrapolação de dados, pois não há evidências de estudos clínicos randomizados para orientar o tratamento pós-operatório (Qualidade da evidência: baixa; Força da recomendação: forte).
As recomendações também consideram cuidados de suporte para pacientes submetidos à pancreatectomia com intenção curativa para câncer de pâncreas, assim como diretrizes sobre a frequência de seguimento e vigilância ativa nessa população de pacientes.
“mFOLFIRINOX nao é apenas o tratamento padrão para doença metastática em primeira linha, mas também o recomendado para a doença micrometastática”, observa Rachel. A especialista explica que considerando a fragilidade do paciente após a gastro-duodeno pancreatectomia, é cada vez mais aceito administrar o mFOLFIRINOX de forma perioperatória. “Trazer o tratamento adjuvante para o cenário neoadjuvante é uma tendência em vários tumores sólidos como estômago, reto, e agora pâncreas. Para pacientes com tumor de pâncreas operado, mFOLFIRINOX ou gemcitabina isolada é o mais recomendado. Temos a percepção de que o regime de gemcitabina e capecitabina adjuvante é tóxico e de difícil tolerabilidade. Portanto, para os não candidatos a mFOLFIRINOX, o melhor esquema é a gemcitabina monoterapia por 6 meses”, conclui.
Referência: Potentially Curable Pancreatic Adenocarcinoma: ASCO Clinical Practice Guideline Update – Alok A. Khorana et al - DOI: 10.1200/JCO.19.00946 Journal of Clinical Oncology - Published online June 10, 2019.
