Uma atualização da ASCO esclarece o papel da imunoterapia no tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado e fornece novas recomendações sobre o uso de terapias-alvo em pacientes com alterações nos genes EGFR, ALK e ROS1. O oncologista Mauro Zukin, (foto), Diretor Técnico do Americas Centro de Oncologia Integrado e vice-presidente do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT), destacou a importância da atualização. “A revisão do guideline da ASCO para câncer de pulmão não pequenas células chega em boa hora, clareando um cenário que vem mudando rapidamente em período recente”, observa.
A proposta da diretriz é fornece aos oncologistas ferramentas capazes de auxiliar a seleção terapêutica. Um painel de especialistas com representação multidisciplinar revisou a literatura médica publicada entre fevereiro de 2014 e dezembro de 2016. Quatorze ensaios clínicos randomizados controlados forneceram a base de evidências para as atuais recomendações.
Terapia de primeira linha
Para pacientes com CPNPC com histologia escamosa ou não escamosa, sem uma” driver mutation” do tipo EGFR, ALK e ROS 1, com expressão de PD-L1 maior ou igual a 50%, a diretriz prevê pembrolizumabe sozinho em primeira linha. Não são recomendados outros inibidores de checkpoint imune, nem combinações de inibidores de checkpoint com quimioterapia.
Em pacientes com baixa expressão de PD-L1, a recomendação é oferecer a quimioterapia padrão. “Apesar de aprovada pelo FDA no início do ano, a combinação de quimioterapia e pembrolizumabe para os baixos expressores de PDL1 não foi contemplada com essa recomendação, reforça Zukin.
Para pacientes com mutação de EGFR, rearranjos de ALK ou ROS1, a diretriz mantém as mesmas recomendações para terapias-alvo em primeira linha, cumprindo as condutas já preconizadas no guideline de 2015. “Nos pacientes com fusão de ALK, o guideline não considerou alectinib em primeira linha baseado na apresentação do estudo ALEX”, analisa.
Terapia de segunda linha
No cenário de segunda linha pós-falha a uma quimioterapia, pacientes que expressam PDL1 (maior que 1%) e que não receberam imunoterapia em primeira linha devem receber pembrolizumabe, nivolumab ou atezolizumabe. Já nos casos de ausência ou desconhecimento da expressão do PDL1, a diretriz da ASCO recomenda considerar nivolumab ou atezolizumabe. Não são recomendados outros inibidores de checkpoint imune, combinações de imuno-oncológicos ou o uso destes agentes combinados à quimioterapia.
Para os pacientes com mutação driver do tipo EGFR que receberam pembrolizumabe como terapia de primeira linha, o guideline da ASCO preconiza quimioterapia padrão. Aqueles que progrediram após terapia-alvo na primeira linha devem ser testados para a presença da mutação do T790M; se positiva, devem receber osimertinib. Já aqueles que não tiverem a mutação de T790M devem receber uma quimioterapia em segunda linha, recomenda a diretriz.
O guideline também considera que pacientes com rearranjo de ROS1 que receberam crizotinib em primeira linha devem receber quimioterapia em segunda linha. “Nos pacientes com ROS1, as diretrizes não consideraram outro TKi como segunda linha e sim quimioterapia”, diz Zukin.
Não há dados suficientes para recomendações no cenário da terceira linha.
“Em relação à quarta linha, a diretriz da ASCO observa que não existem dados suficientes para utilização de quimioterapia, e recomenda que os pacientes sejam encaminhados para terapias experimentais, estudos clínicos e continuação de cuidados paliativos”, explica a oncologista Clarissa Mathias, presidente do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT) e médica do Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB). A diretriz lembra ainda que o cuidado paliativo simultâneo é recomendado a partir do diagnóstico.
Referência: Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer Update - Nasser Hanna et al - Published online ahead of print August 14, 2017, doi 10.1200/JCO.2017.74.6065
