Disponível em acesso aberto, a atualização do guideline para radioterapia pós-mastectomia (PMRT) se concentra em áreas-chave e ainda controversas, como o uso da PMRT para pacientes com um a três gânglios linfáticos positivos e o uso de PMRT para pacientes submetidas à terapia sistêmica neoadjuvante, além de contemplar aspectos técnicos, em particular a extensão da região de irradiação nodal.
O guideline também discute se a radioterapia pós-mastectomia é indicada em mulheres com tumores T1-2 e uma biópsia do linfonodo sentinela positivo que não se submetem à dissecção axilar.
O uso de PMRT tem sido amplamente aceito para pacientes com quatro ou mais linfonodos positivos, mas ainda há controvérsia sobre o valor de PMRT para aquelas com um a três gânglios positivos. Em 2014, o Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) publicou uma meta-análise sobre os efeitos do PMRT, trabalho que foi recentemente revisto pelo Cancer Care Ontario. Essa base de evidência considerou 22 estudos com 8.135 mulheres entre 1964 e 1986, distribuídas aleatoriamente para receber ou não radioterapia para a parede torácica e gânglios linfáticos regionais após a mastectomia e cirurgia axilar.
A partir dessa base de dados, o painel de especialistas enfatizou os resultados de 3.786 mulheres que se submeteram ao esvaziamento axilar. Análises de subgrupos do EBCTCG mostram que entre 1.133 pacientes com um a três linfonodos positivos que haviam sido submetidas à cirurgia axilar e terapia sistêmica, a taxa de falha locorregional em 10 anos foi de 21,0%, sem irradiação e 4,3% com PMRT (P <0,001).
Aos 10 anos, a taxa de qualquer recorrência (locorregional ou distante) foi de 45,5%, sem irradiação e 33,8% com irradiação (P <.001) e as taxas de mortalidade por câncer de mama em 20 anos foram respectivamente de 49,4% e 41,5% (P = 0,01; risco relativo, 0,78).
Em conclusão, não houve diferença no benefício de PMRT para pacientes com um linfonodo positivo em comparação com aqueles com dois ou três linfonodos positivos.
No entanto, a mediana de seguimento para todos os pacientes na meta-análise foi de apenas 9,4 anos, o que significa que um número relativamente pequeno de pacientes foi observado em 20 anos.
Outra ressalva apontada pelos especialistas é que os estudos avaliados pelo EBCTCG foram predominantemente realizados em 1970 e 1980. Evidências mais recentes sugerem que esses resultados podem não ser diretamente aplicáveis a todos os pacientes com um a três gânglios positivos na era atual, quando muitos desses pacientes estão em menor risco de recorrência. O cenário hoje contabiliza uma série de progressos obtidos desde 1986, que incluem, por exemplo, o advento do uso adjuvante de taxanos, a quimioterapia de dose-densa, trastuzumabe adjuvante, drogas-alvodirigidas ao receptor do fator de crescimento epidérmico humano, terapia adjuvante com inibidores da aromatase na pós-menopausa e bloqueio combinado (ablação ovariana + inibidor da aromatase) na pré-menopausa.
Em síntese, a evolução da terapia adjuvante sistêmica diminuiu o risco de LRF, o que significa que o benefício até então atribuído à radioterapia pós-mastectomia pode ter diminuído, tanto em termos relativos como em termos absolutos. Afinal, qual o padrão ouro para a radioterapia pós-mastectomia?
As diretrizes
O painel concordou que a decisão de recomendar ou não PMRT deve considerar determinados fatores: as características da paciente (por exemplo, idade> 40-45 anos, expectativa de vida limitada por causa da idade avançada ou comorbidades que podem aumentar o risco de complicações), achados patológicos associados com uma carga tumoral inferior (por exemplo, T1, tamanho do tumor, ausência de invasão linfática, presença de apenas um único linfonodo positivo e / ou tamanho pequeno de metástases ou resposta substancial ao tratamento sistêmico neoadjuvante) e características biológicas do câncer associadas a melhores resultados de sobrevida e / ou maior eficácia da terapia sistêmica (por exemplo, tumor de baixo grau ou com forte sensibilidade hormonal. Qualidade da evidência: intermediária; força de recomendação: moderada.
Existem vários modelos de risco que podem ser úteis aos médicos para explicar os benefícios de PMRT durante a decisão compartilhada com os pacientes, mas o painel não encontrou evidências suficientes para apoiar qualquer modelo específico. Para os autores, é preciso mais investigação para estimar com precisão o risco de LRF em câncer de mama.
Referência: Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update - Recht, A., Comen, E.A., Fine, R.E. et al. Ann SurgOncol (2016). doi:10.1245/s10434-016-5558-8
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