Um painel de especialistas acaba de publicar a atualização das diretrizes para a radioterapia pós-mastectomia (PMRT). O guideline tem a chancela da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, da Sociedade Americana de Radiação Oncológica e da Sociedade Americana de Cirurgia Oncológica. O rádio-oncologista Robson Ferrigno (foto), do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (COAEM), comenta para o Onconews.
Esse guia prático para radioterapia pós-mastectomia, com chancela das três Sociedades Medicas Americanas (ASCO, ASTRO e SSO) traz para discussão quatro questões cruciais que envolvem as indicações de PMRT. São elas:
1- Há indicação de PMRT em pacientes estádios T1-2 com 1 a 3 linfonodos comprometidos?
O consenso do painel foi por indicar, porém, ressalta a necessidade de individualizar algumas pacientes, cujo benefício seria limitado e elas estariam expostas à potencial toxicidade da PMRT. Pacientes idosas, com expectativa de vida limitada, com condições clínicas que propiciam toxicidade aumentada da radioterapia (colagenoses por exemplo), extensão da metástase ganglionar, entre outros fatores, podem ser levados em consideração para evitar o emprego de PMRT nesse grupo de pacientes.
2- Há indicação de PMRT em pacientes estádios T1-2 com linfonodo sentinela positivo e sem esvaziamento axilar?
O painel recomendou PMRT para essas pacientes apenas se houver informações suficientes que justifique seu emprego sem a necessidade de se saber se os linfonodos adicionais estão comprometidos.
3- Há indicação de PMRT em pacientes estádios I e II que receberam quimioterapia neo-adjuvante
O painel recomendou de forma consensual o emprego de PMRT nas pacientes que apresentem linfonodos patologicamente positivos após a quimioterapia neoadjuvante (estádioypN+) devido ao alto risco de recidiva locorregional nessa situação. Para o grupo de pacientes inicialmente com linfonodos clinicamente negativos e que se mantiveram negativos na amostragem axilar após a quimioterapia (estádio cN0, ypN0), o consenso foi de não indicar a PMRT devido ao baixo risco de recidiva locorregional demonstrado pela literatura. A controvérsia ainda existe para os pacientes que tinham linfonodos clinicamente positivos e que negativaram com a quimioterapia (estádio cN+, ypN0). Para esse grupo, ha dois estudos prospectivos e randomizados em andamento para responder essa questão (NRG OncologyGroup 9353 e Alliance A011202). Até que esses estudos sejam publicados, a recomendação é ainda indicar a PMRT ou inserir essas pacientes em estudos clínicos com consentimento informado.
4- A radioterapia das drenagens linfáticas deve incluir a mamária interna e o ápice da fossa supraclavicular quando a PMRT é utilizada nas pacientes estádios T1-2 com um a três linfonodos comprometidos?
O painel recomendou que tanto a drenagem de mamária interna como de fossa supraclavicular sejam incluídas no volume de tratamento. No entanto, os autores reconhecem que essa questão ainda é objeto de debate e há alguns subgrupos de pacientes que provavelmente se beneficiarão apenas da inclusão da fossa supraclavicular. Os estudos prospectivos e randomizados publicados até então são insuficientes para esclarecer com clareza essa questão. Eles foram realizados numa época anterior ao emprego de quimioterapia com taxanos e outros tratamentos sistêmicos mais efetivos e dois estudos não compararam a inclusão da mamária interna com ou sem a fossa supraclavicular (MA 20 e EORTC). No futuro, informações biomoleculares poderão direcionar qual grupo de pacientes de fato se beneficiará da inclusão da mamária interna e/ou fossa supraclavicular.
Enfim, o guideline publicado é uma leitura obrigatória para cirurgiões, oncologistas clínicos e radio-oncologistas que tratam câncer de mama. Está muito claro e o forte do artigo é a revisão da literatura acompanhada de críticas dos estudos publicados.
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Referência: Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update - Recht, A., Comen, E.A., Fine, R.E. et al. Ann SurgOncol (2016). doi:10.1245/s10434-016-5558-8
